2023年11月11日11時40分左右，師宗縣新鑫石材有限公司一名操作工在該公司違規(guī)建設的泥石分離振動篩上料漏斗前端違規(guī)作業(yè)過程中，不慎墜入上料漏斗，被正在卸載的砂石料掩埋發(fā)生事故，導致1人死亡，直接經濟損失98萬元。
事故發(fā)生后，師宗縣新鑫石材有限公司向師宗縣公安局、縣應急管理局、葵山鎮(zhèn)政府等有關單位（部門）上報了事故情況。師宗縣人民政府接到事故報告后，立即組織縣公安局、縣應急管理局、葵山鎮(zhèn)政府等單位（部門）人員趕赴事故現(xiàn)場，全力組織事故搶險救援、事故核實及善后處理等工作。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》（中華人民共和國主席令第八十八號）、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《云南省安全生產條例》《云南省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》等有關安全生產法律法規(guī)規(guī)定。2023年11月15日，師宗縣人民政府成立了由縣紀委監(jiān)委、公安局、應急管理局、總工會、發(fā)改局、工業(yè)信息化和商務科技局、縣人社局、市生態(tài)環(huán)境局師宗分局、市監(jiān)局、葵山鎮(zhèn)政府等有關單位（部門）人員組成的師宗葵山新鑫石材有限公司“11·11”事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），邀請縣人民檢察院參加事故調查，并聘請云南省安全生產專家委員會采礦、安全專家參與調查，事故調查組下設技術組（直接原因調查組）、管理組（間接原因調查組）和綜合組（材料組），依法開展事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經過現(xiàn)場勘查、調查取證、汽車上料卸載篩分現(xiàn)場驗證、查閱相關資料和分析論證，查清了事故發(fā)生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范措施?，F(xiàn)將事故調查情況和處理建議報告如下：
一、基本情況
（一）事故單位基本情況
1.新鑫石材有限公司基本情況
師宗縣新鑫石材有限公司，位于云南省曲靖市師宗縣葵山鎮(zhèn)**村，成立于2019年4月24日，統(tǒng)一社會信用代碼：9153***********R4B，注冊資本貳佰萬元整，公司類型：有限責任公司（自然人獨資），營業(yè)期限：2019年4月24日至2034年4月23日，法定代表人：朱*成，經營范圍：建筑用石加工及銷售；石灰石開采、銷售；商品混凝土生產及銷售。該公司于2021年3月12日取得《采礦許可證》（證號：C530***********586），有效期限：五年，自2021年3月12日至2026年3月12日；于2022年2月10日取得《安全生產許可證》，編號：（曲）FM安許證字〔2022〕0*7，有效期限：三年，自2022年2月10日至2025年2月9日。
2.新鑫石材有限公司安全管理情況
師宗縣新鑫石材有限公司于2021年7月15日下發(fā)了《師宗縣新鑫石材有限公司葵山宏浩采石場〈關于成立安全生產領導小組的決定〉》（葵山〔2021〕*1號）文件，任命朱*成為公司主要負責人，安全生產第一責任人；任命邵*為礦山安全員。朱*成于2021年4月26日經曲靖市應急管理局培訓考試合格，取得安全生產知識和管理能力考核主要負責人合格證（證號：A530***********174）；邵*于2021年4月26日經曲靖市應急管理局培訓考試合格，取得安全生產知識和管理能力考核安全員合格證（證號：A530***********277）。
3.發(fā)生事故設備情況
經調查核實，發(fā)生事故的設備為該公司于2023年10月底違規(guī)建成的泥石分離振動篩（包含上料卸載平臺、車擋、上料漏斗、安全護欄、電力控制箱、振動篩出料口、兩條輸送皮帶），用于對破碎好的砂石料進行泥石篩分。該泥石分離振動篩不屬于《安全設施設計》中的礦山砂石加工系統(tǒng)，是在礦山安全設施竣工驗收后違規(guī)建設的一臺泥石分離振動篩，未向有關部門咨詢和報備；泥石分離振動篩建設在采場西南角采區(qū)一平臺，在采場開采境界范圍內，與采場開采境界的安全距離不滿足安全要求；泥石分離振動篩上方的上料漏斗無安全護欄、無操作平臺、無安全帶或安全繩。
（二）事故現(xiàn)場勘查及驗證情況
1.現(xiàn)場勘察情況
泥石分離振動篩的東南面是師宗縣葵山宏浩采石場采場，西南面是師宗縣葵山宏浩采石場的規(guī)劃設計設施設備，主要有破碎系統(tǒng)、成品砂石料倉庫、庫存砂石料堆、地磅房、辦公室、職工住宿等，西面為汽車運輸?shù)缆?，北面是泥石分離振動篩汽車上料卸載平臺。泥石分離振動篩汽車上料卸載平臺長20米、均寬8米；上料漏斗上口斜長5米、寬4米；上料漏斗后端安全車擋長4米，高0.5米，底部有2個出料口，西南側（左側）出料口砂料覆蓋，東北側（右側）出料口有少量砂料，出料口外露；振動篩電力控制柜位于上料漏斗西南側，距離上料漏斗1米；上料漏斗與泥石分離振動篩電力控制柜之間設有安全護欄（單根方型鋼管）；泥石分離振動篩1臺，型號3Y****73，生產能力216—1500t/h，電機型號Y2-**5M-4，電機功率45KW,2011年11月海安縣**振動機械有限公司出廠，出廠編號11110；砂料運輸皮帶2條，西南方向運輸皮帶運輸凈砂石料，東北方向運輸皮帶運輸泥質砂石料；上料卸載平臺西側道路邊有一根用于捅料的竹竿，長6米，方型鋼管（0.02×0.02m）一根，長4米。運輸泥石砂料車輛：陜汽“*龍”雙橋貨車?，F(xiàn)場勘驗時以上設備外觀完整、無損壞。
2023年11月11日發(fā)生事故的位置：上料漏斗底部西南側（左側）出料口處。
2.現(xiàn)場驗證情況
2023年11月17日，云南省安全生產專家委員會采礦、安全專家對泥石分離振動篩處汽車上料卸載篩分現(xiàn)場進行了現(xiàn)場驗證，得出結論：泥石分離振動篩操作工肖*坤（死者）違規(guī)在泥石分離振動篩上料漏斗前端進行作業(yè)，不慎墜入漏斗內，被正在卸載的砂石料掩埋。
二、事故發(fā)生經過和事故救援及善后處理情況
（一）事故發(fā)生經過
2023年11月11日7時30分左右，安全員邵*主持師宗縣宏浩石材有限公司當天在崗工人在辦公室開會，散會后，鄭*安排母*兵負責將2號破碎站西南側庫存砂石料運輸?shù)讲蓞^(qū)一平臺的泥石分離振動篩處篩分。8時左右母*兵開始將2號破碎站西南側庫存砂石料運輸?shù)侥嗍蛛x振動篩卸料平臺處，肖*坤站在運料車左邊指揮母*兵倒車卸料，將運料車內的砂石倒入泥石分離振動篩上料漏斗內，在母*兵倒車卸料過程中肖*坤站在上料口旁看著卸料。正常工作到11時左右，母*兵運輸最后一車砂石料到泥石分離振動篩處卸料時，肖*坤繼續(xù)指揮母*兵倒車卸料，運料車到達指定位置后，肖*坤站在運料車尾左后面告訴母*兵舉起貨箱卸料，車貨箱舉起來后，母*兵就坐在駕駛室里看手機。過了5、6分鐘，母*兵從后視鏡里看到輸送帶上砂石料子少，母*兵就下車查看情況，此時現(xiàn)場沒看見肖*坤。11時21分母*兵就打電話詢問鄭*，有沒有看見肖*坤去吃飯，鄭*說：“沒看見肖*坤”。母*兵一邊打電話的時候一邊朝上料漏斗口及下料口處尋找肖*坤，未見肖*坤，母*兵就站在泥石分離振動篩上料漏斗邊等了6分鐘左右。11時35分鄭*打電話告訴母*兵關停泥石分離振動篩準備去吃飯，母*兵就關停了泥石分離機振動篩，隨后把車開到距2號破碎站邊20多米的地方就遇到鄭*，母*兵就說：“有個料口有點堵著”，11時40分左右鄭*和母*兵就返回泥石分離振動篩處查看，鄭*和母*兵進入上料漏斗內，站在漏斗前端往出料口處查看，鄭*就看見肖*坤的腳露在靠控制配電柜那一邊的出料口處。母*兵打電話告訴何*全叫人來泥石分離振動篩處救人，何*全、鄭*生、朱*林、皮*剛、陳*偉、滿*紅就一起來到泥石分離振動篩處掏砂救人，此時砂石多不利于掏砂救人，就啟動泥石分離振動篩放掉一些砂石，在掏砂救人的過程中先掏著肖*坤的頭部，肖*坤面部朝下匍著的，等大部分身體露出后，現(xiàn)場救援人員就把肖*坤托出料倉，并抬到該公司的微型貨車上，12時50分左右鄭*、母*兵、何*全等人開車將肖少坤送往葵山衛(wèi)生院搶救。
（二）應急救援處置情況
事故發(fā)生后，12時51分邵*打電話向縣應急管理局應急指揮中心值班人員報告；13時左右鄭*、母*兵、何*全等人將肖*坤送到葵山衛(wèi)生院進行搶救；13時29分，葵山衛(wèi)生院下達了死亡通知；13時30分左右葵山鎮(zhèn)向縣委縣政府報告；14時左右葵山鎮(zhèn)政府、縣應急管理局人員相繼到達現(xiàn)場；16時左右許*剛向公安機關報警，隨后公安機關到達現(xiàn)場進行勘察。
（三）善后處理情況
事發(fā)當晚，事發(fā)企業(yè)與死者家屬初步協(xié)商后，企業(yè)安排人員將死者遺體送往陸良縣殯儀館。事發(fā)后，葵山鎮(zhèn)政府積極多次組織事發(fā)企業(yè)與死者家屬協(xié)商善后賠償事宜，截至2023年12月13日達成一次性善后賠償調解協(xié)議。目前死者家屬情緒穩(wěn)定，輿情可控。
（四）應急處置評估結論
該起事故發(fā)生后，在縣委、縣政府統(tǒng)一指揮、統(tǒng)一調度下，應急響應及時啟動，信息接收、流轉與報送暢通，縣公安、應急、葵山鎮(zhèn)等相關職能部門和單位協(xié)調聯(lián)動密切，處警迅速，爭取了第一時間快速處置，現(xiàn)場處置得當。
三、事故發(fā)生的原因和事故性質
（一）直接原因
死者肖*坤違反操作規(guī)程，單崗作業(yè)。在沒有采取任何安全措施和佩戴任何個人安全保護裝備的情況下，違規(guī)進入無安全護欄和操作平臺的泥石分離振動篩上料漏斗前端作業(yè)，不慎墜入漏斗內，被正在卸載的砂石料掩埋，導致窒息死亡。
（二）間接原因
1.師宗縣新鑫石材有限公司未向有關部門咨詢和報備，擅自違規(guī)建設泥石分離振動篩，加之現(xiàn)場操作人員安全意識淡薄，自保、互保安全意識差，安全操作技能和安全自我防范意識不足，作業(yè)時沒有采取任何安全措施，也沒有佩戴任何個人安全防護用品。
2.師宗縣新鑫石材有限公司對員工的安全教育培訓不到位。公司主要負責人、安全管理員存在輕安全重生產的思想意識，部分員工不能熟練掌握崗位安全操作規(guī)程和操作技能，致使員工出現(xiàn)違反勞動紀律、違章作業(yè)行為，員工安全知識欠缺。
3.師宗縣新鑫石材有限公司隱患排查和現(xiàn)場管理不到位。公司排查檢查不實不細，未能做到全方位無死角的排查檢查，未能及時消除生產安全事故隱患，公司安全管理人員專業(yè)知識不足，現(xiàn)場管理不力，對現(xiàn)場存在的危險有害因素認識不到位，風險辨識能力弱。
（三）事故性質
經調查認定，師宗葵山新鑫石材有限公司“11·11”窒息事故是一起一般生產安全責任事故。
四、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議
事故調查組根據(jù)事故原因和事故性質劃分了事故責任，依據(jù)有關法律法規(guī)，對事故有關責任人員及責任單位提出以下處理建議：
（一）建議不再追究責任人員1人
死者肖*坤違反操作規(guī)程，單崗作業(yè)。在沒有采取任何安全措施和佩戴任何個人安全保護裝備的情況下，違規(guī)進入無安全護欄和操作平臺的泥石分離振動篩上料漏斗前端作業(yè)，被正在卸載的砂石料掩埋，窒息死亡，導致事故發(fā)生，其行為違反［1］《中華人民共和國安全生產法》（中華人民共和國主席令第八十八號）第五十七條的規(guī)定，對此次事故發(fā)生負有直接責任，但鑒于其已在事故中死亡，不再追究其相關責任。
［1］《中華人民共和國安全生產法》第五十七條第一款的規(guī)定：從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應當嚴格落實崗位安全責任，遵守本單位的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。
（二）建議給予行政處罰人員2人
1.朱*成，師宗縣新鑫石材有限公司法定代表人（主要負責人），對本公司的安全生產管理工作全面負責。未履行安全生產管理職責；未嚴格實施本公司安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；未嚴格實施本公司安全生產教育和培訓計劃；未嚴格落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未督促、檢查本公司的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，違規(guī)建設泥石分離振動篩，對這起事故負有領導責任。其行為違反了［2］《中華人民共和國安全生產法》（中華人民共和國主席令第八十八號）第二十一條第（一）、（二）（三）（五）項的規(guī)定，依據(jù)［3］《中華人民共和國安全生產法》（中華人民共和國主席令第八十八號）第九十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議由師宗縣應急管理局對其處上一年年收入40%的罰款，其2022年度工資收入貳萬壹仟元，按40%計算，合計罰款人民幣捌仟肆佰元整。
［2］《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第一款第（一）、（二）（三）（五）項的規(guī)定：生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：
（一）建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，加強安全生產標準化建設；
（二）組織制定并實施本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；
（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；
（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；
［3］《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款第（一）項的規(guī)定：生產經營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責，導致發(fā)生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：
（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入40%的罰款；
2.邵*，師宗縣新鑫石材有限公司安全員。未認真履行安全生產管理職責、組織參與本單位安全生產教育和培訓不到位，未認真組織檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議，對這起事故負有一定責任。其行為違反了［4］《中華人民共和國安全生產法》（中華人民共和國主席令第八十八號）第二十五條第一款第（二）、（五）項的規(guī)定，依據(jù)［5］《中華人民共和國安全生產法》（中華人民共和國主席令第八十八號）第九十六條的規(guī)定，建議由師宗縣應急管理局對其處上一年年收入20%的罰款，其2022年度工資收入貳萬貳仟壹佰陸拾捌元，按20%計算，合計罰款人民幣肆仟肆佰叁拾叁元整。
（三）建議處理責任單位1個
師宗縣新鑫石材有限公司履行企業(yè)安全生產主體責任不到位，違規(guī)建設泥石分離振動篩，對這起事故負有責任。其行為違反了［6］《中華人民共和國安全生產法》（中華人民共和國主席令第八十八號）第四條的規(guī)定，依據(jù)［7］《中華人民共和國安全生產法》第九十八條和［8］第一百一十四條第一款第（一）項的規(guī)定，建議由師宗縣應急管理局責令師宗縣新鑫石材有限公司限期拆除違規(guī)建設的泥石分離振動篩，并處叁拾陸萬元整的罰款。
［4］《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（二）、（五）項的規(guī)定：生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：
（二）組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況；
（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；
［5］《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規(guī)定：生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發(fā)生生產安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入20%以上50%以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任。
［6］《中華人民共和國安全生產法》第四條的規(guī)定：生產經營單位必須遵守本法和其他有關安全生產的法律法規(guī)，加強安全生產管理，建立健全全員安全生產責任制和安全生產規(guī)章制度，加大對安全生產資金、物資、技術、人員的投入保障力度，改善安全生產條件，加強安全生產標準化、信息化建設，構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，健全風險防范化解機制，提高安全生產水平，確保安全生產。
［7］《中華人民共和國安全生產法》第九十八條的規(guī)定：? 生產經營單位有下列行為之一的，責令停止建設或者停產停業(yè)整頓，限期改正，并處十萬元以上五十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處二萬元以上五萬元以下的罰款；逾期未改正的，處五十萬元以上一百萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五萬元以上十萬元以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任：
（一）未按照規(guī)定對礦山、金屬冶煉建設項目或者用于生產、儲存、裝卸危險物品的建設項目進行安全評價的；
（二）礦山、金屬冶煉建設項目或者用于生產、儲存、裝卸危險物品的建設項目沒有安全設施設計或者安全設施設計未按照規(guī)定報經有關部門審查同意的；
（三）礦山、金屬冶煉建設項目或者用于生產、儲存、裝卸危險物品的建設項目的施工單位未按照批準的安全設施設計施工的；
（四）礦山、金屬冶煉建設項目或者用于生產、儲存、裝卸危險物品的建設項目竣工投入生產或者使用前，安全設施未經驗收合格的。
［8］《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規(guī)定：發(fā)生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮猓蓱惫芾聿块T依照下列規(guī)定處以罰款：
（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；
五、事故防范和整改措施建議
為進一步細化工作措施，舉一反三，深刻汲取事故教訓，切實落實企業(yè)安全生產主體責任，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出以下事故防范和整改措施建議：
（一）限期拆除違規(guī)建設的泥石分離振動篩。師宗縣新鑫石材有限公司要限期對違規(guī)建設的泥石分離振動篩予以拆除，消除安全事故隱患，保證從業(yè)人員作業(yè)安全，確保企業(yè)安全生產。
（二）嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任。師宗縣新鑫石材有限公司要認真履行企業(yè)安全生產主體責任，嚴格落實全員安全生產責任制及安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，持續(xù)推進安全生產標準化和基礎設施建設，提升企業(yè)的本質化安全水平和事故防范能力。
（三）強化安全教育培訓。師宗縣新鑫石材有限公司要認真開展崗位技能和安全知識的培訓教育，提高管理人員及從業(yè)人員的風險防范能力、判斷處置能力和操作技能，增強從業(yè)人員的安全意識、遵章守紀意識、自我防范意識和互相保護意識，杜絕“三違”行為，從根本上遏制事故的發(fā)生。要深入開展危險崗位安全培訓教育，提升從業(yè)人員對工作環(huán)境的危險因素分析和辨識能力，熟練掌握安全操作技能和安全自我防范技能。要加強從業(yè)人員班組的安全教育和管理、建立健全并嚴格執(zhí)行崗位操作規(guī)程。
（四）深刻汲取此次事故教訓，舉一反三。師宗縣新鑫石材有限公司要認真開展安全警示教育，加強各項規(guī)章制度和事故通報的學習，促使職工認真執(zhí)行各項安全生產規(guī)章制度、操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程，防患于未然。要對各生產環(huán)節(jié)、場所、危險崗位等，全面深入、認真開展安全生產大排查大整治，做到不留死角、不留盲區(qū)。要嚴格落實安全生產隱患排查整改制度，針對排查出的隱患和問題，做到隱患整改責任、措施、資金、時限、預案“五到位”，并層層建立臺賬，實現(xiàn)閉環(huán)銷號管理。
（五）嚴格落實作業(yè)現(xiàn)場安全管理責任。師宗縣新鑫石材有限公司要建立職工安全互聯(lián)互保相關制度，切實掌握各員工的工作動態(tài)，確保信息互聯(lián)互通，加強對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查，規(guī)范安全管理，及時發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患；要采取有效措施加強現(xiàn)場管理，切實做到不安全不生產，安全措施不落實不生產，隱患不消除不生產。
（六）加強應急處置工作。師宗縣新鑫石材有限公司要建立健全應急救援機構和完善應急預案，結合公司實際，配齊配強應急救援裝備、物資和人員，加強模擬實戰(zhàn)應急演練，發(fā)生事故或遇有重要緊急情況，能立即啟動應急預案，科學、有序、高效地組織應對和處置，確保人民群眾生命財產安全。
師宗葵山新鑫石材有限公司“11·11”窒息事故調查組
2023年12月18日