2022年3月12日16:17左右，曲靖昆鋼嘉華水泥建材有限公司（以下簡稱“昆鋼嘉華公司”）礦山分廠使用喂料倉倒運(yùn)碎石堆場砂料作業(yè)過程中，巡檢人員擅自進(jìn)入喂料倉內(nèi)被倉內(nèi)坍塌的砂料掩埋，造成1人窒息死亡事故，直接經(jīng)濟(jì)損失140余萬元。
2022年3月14日，師宗縣人民政府成立了由縣委常委、縣人民政府常務(wù)副縣長孫竹祥為組長，縣政府辦副主任師振、縣應(yīng)急管理局局長馬沖文為副組長，縣紀(jì)委監(jiān)委、縣公安局、縣總工會、縣發(fā)展和改革局、縣工業(yè)信息化和商務(wù)科技局、縣人社局、市生態(tài)環(huán)境局師宗分局、縣工業(yè)園區(qū)管委會、縣應(yīng)急管理局、大同街道等有關(guān)單位（部門）人員為成員的曲靖昆鋼嘉華水泥建材有限公司“3·12”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），依法開展事故調(diào)查工作；2022年4月29日事故調(diào)查組向縣人民政府提交了《曲靖昆鋼嘉華水泥建材有限公司“3·12”窒息事故調(diào)查報(bào)告》（以下簡稱“事故調(diào)查報(bào)告”）。
2022年5月11日，縣人民政府批復(fù)同意事故調(diào)查組對曲靖昆鋼嘉華水泥建材有限公司“3·12”窒息事故的調(diào)查報(bào)告和處理建議。根據(jù)《國務(wù)院安委辦關(guān)于印發(fā)〈生產(chǎn)安全事故防范和整改措施落實(shí)情況評估辦法〉的通知》（安委辦〔2021〕4號）要求，2023年9月15日，縣安委辦牽頭成立曲靖昆鋼嘉華水泥建材有限公司“3·12”窒息事故防范和整改措施落實(shí)情況評估工作組（以下簡稱“事故調(diào)查評估組”），對事故調(diào)查報(bào)告提出的防范和整改措施落實(shí)情況進(jìn)行評估，事故調(diào)查評估組經(jīng)充分討論研究，形成曲靖昆鋼嘉華水泥建材有限公司“3·12”窒息事故防范和整改措施落實(shí)情況評估報(bào)告（以下簡稱“評估報(bào)告”）。
一、對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的責(zé)任追究落實(shí)情況
（一）對事故責(zé)任單位的責(zé)任追究落實(shí)情況
根據(jù)《師宗縣人民政府關(guān)于〈曲靖昆鋼嘉華水泥建材有限公司“3·12”窒息事故處理〉的批復(fù)》（師政復(fù)〔2022〕48號）要求，對曲靖昆鋼嘉華水泥建材有限公司事故責(zé)任單位進(jìn)行了行政處罰。事故責(zé)任單位的責(zé)任追究及具體落實(shí)情況如下：
給予事故責(zé)任單位曲靖昆鋼嘉華水泥建材有限公司處以人民幣伍拾捌萬元的行政處罰。2022年6月2日，曲靖昆鋼嘉華水泥建材有限公司已將罰款足額繳納至罰款收繳指定銀行賬戶。同時(shí)，已完成對死者家屬140余萬元的賠償。
（二）對事故責(zé)任人員的責(zé)任追究落實(shí)情況
根據(jù)《師宗縣人民政府關(guān)于〈曲靖昆鋼嘉華水泥建材有限公司“3·12”窒息事故處理》（師政復(fù)〔2022〕48號）要求，對馬光輝、姚德生等6名事故責(zé)任人員進(jìn)行了行政處罰。事故責(zé)任人員的責(zé)任追究及具體落實(shí)情況如下：
1.馬光輝，曲靖昆鋼嘉華公司總經(jīng)理（主持全面工作）、安全生產(chǎn)管理委員會主任，對本公司的安全生產(chǎn)管理工作全面負(fù)責(zé)。對其處以人民幣陸萬肆仟肆佰玖拾叁元的行政處罰。2022年6月6日，馬光輝已將罰款足額繳納至罰款收繳指定銀行后，依法結(jié)案。
2.姚德生，曲靖昆鋼嘉華公司黨總支書記、工會主席、安全生產(chǎn)管理委員會副主任，分管礦山分廠。對其處以人民幣貳萬肆仟玖佰伍拾壹元的行政處罰。2022年6月6日，姚德生已將罰款足額繳納至罰款收繳指定銀行后，依法結(jié)案。
3.王建強(qiáng)，曲靖昆鋼嘉華公司礦山分廠副廠長（主持工作），是礦山分廠安全生產(chǎn)的直接負(fù)責(zé)人。對其處以人民幣柒仟貳佰陸拾壹元的行政處罰。2022年6月3日，王建強(qiáng)已將罰款足額繳納至罰款收繳指定銀行后，依法結(jié)案。
4.周子超，昆鋼嘉華公司HSE部門副經(jīng)理（主持工作）、安委辦主任。對其處以人民幣陸仟玖佰肆拾捌元的行政處罰。2022年6月2日，周子超已將罰款足額繳納至罰款收繳指定銀行后，依法結(jié)案。
5.張同兵，昆鋼嘉華公司HSE部門安全主管。對其處以人民幣伍仟貳佰貳拾貳元的行政處罰。2022年6月7日，張同兵已將罰款足額繳納至罰款收繳指定銀行后，依法結(jié)案。
6.張平方，昆鋼嘉華公司礦山分廠破碎工段長。由師宗縣應(yīng)急管理局對其給予警告，對其處以人民幣壹仟元的行政處罰。2022年5月30日，張平方已將罰款足額繳納至罰款收繳指定銀行后，依法結(jié)案。
綜上，馬光輝、姚德生等6名事故責(zé)任人員已在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將罰款足額繳納至罰款收繳指定銀行，其責(zé)任追究已落實(shí)。
二、事故防范和整改措施落實(shí)情況
為進(jìn)一步細(xì)化工作措施，切實(shí)落實(shí)行業(yè)、屬地監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效防范類似事故再次發(fā)生，《師宗縣人民政府關(guān)于〈曲靖昆鋼嘉華水泥建材有限公司“3·12”窒息事故處理》（師政復(fù)〔2022〕48號）對云曲靖昆鋼嘉華水泥建材有限公司提出強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)工作等五個(gè)方面的事故防范和整改措施建議。相關(guān)建議具體整改落實(shí)情況如下：
一是嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。昆鋼嘉華公司認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，積極修訂了《全員安全生產(chǎn)責(zé)任制》《安全管理制度匯編》《安全操作規(guī)程》；定期召開安全環(huán)保月度會、安委會，每班召開班前會議并形成記錄；嚴(yán)格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，層層簽訂全員安全生產(chǎn)責(zé)任書，每月對安全目標(biāo)指標(biāo)進(jìn)行檢查考核，未完成的納入業(yè)績合同考核；全員參與加大了查違治理力度，進(jìn)一步強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)干部的安全責(zé)任和意識，深化各級領(lǐng)導(dǎo)干部現(xiàn)場抓管理、保安全的工作作風(fēng)，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，真正把現(xiàn)場安全管理抓實(shí)、抓細(xì)，按照“管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管理安全”的原則，層層壓實(shí)安全責(zé)任，及時(shí)消除事故隱患，防止各類事故的發(fā)生，確保安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作順利完成；認(rèn)真開展安全生產(chǎn)大檢查，針對節(jié)前節(jié)后組織開展安全生產(chǎn)大檢查，上半年進(jìn)行公司級綜合大檢查9次，專項(xiàng)檢查7次，重點(diǎn)對礦山、油庫、氧氣、乙炔瓶倉庫、氨水系統(tǒng)、煤粉制備、危險(xiǎn)作業(yè)等重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行排查，查出隱患和問題226項(xiàng)，及時(shí)下達(dá)隱患整改行動計(jì)劃，已整改226項(xiàng)，整改率100%，處罰金額65450元。二是強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)工作。2023年初制定了安全環(huán)保培訓(xùn)計(jì)劃，嚴(yán)格按計(jì)劃開展，1-9月全公司共開展安全教育培訓(xùn)99次，參加人數(shù)2367人次；特種作業(yè)人員嚴(yán)格按照要求持證上崗，今年7月到曲靖市安全生產(chǎn)協(xié)會復(fù)訓(xùn)焊工證10人，電工證9個(gè)，持證率100%，全廠焊工持證人數(shù)47人，低壓電工持證人數(shù)19人、高壓電工持證人數(shù)9人、叉車持證人數(shù)16人，起重設(shè)備5人，安全培訓(xùn)合格證20個(gè)，持續(xù)完機(jī)電、檢巡一體化持證上崗，確保持證上崗率100%；強(qiáng)化了對外協(xié)施工人員的管控，與檢修單位、外包服務(wù)單位簽訂安全管理協(xié)議，檢查外協(xié)施工人員的特種作業(yè)資格證和相關(guān)保險(xiǎn)，對入場作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，對外協(xié)人員納入公司統(tǒng)一管理，對外協(xié)人員的違章嚴(yán)格按公司制度進(jìn)行考核；開展重大事故隱患專項(xiàng)排查，杜絕公司重大事故隱患存在；開展安全知識競賽活動，由部門負(fù)責(zé)人帶隊(duì)，提高各級管理人員的安全領(lǐng)導(dǎo)力。三是深刻吸取此次事故教訓(xùn)，舉一反三。曲靖昆鋼嘉華水泥建材有限公司將每月的12日設(shè)立為公司事故反思日，并結(jié)合公司的情況有相應(yīng)的活動主題，認(rèn)真開展行為觀察和隱患排查，加大三違查處力度，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，持續(xù)推進(jìn)檢修安全和生產(chǎn)安全。推進(jìn)班組安全建設(shè)，落實(shí)各級安全管理人員的職責(zé)。四是嚴(yán)格落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)許可制度。曲靖昆鋼嘉華水泥建材有限公司堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，按照“突出重點(diǎn)、注重實(shí)效”的要求，通過自檢自查的整治行動，進(jìn)一步推動落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步規(guī)范公司對高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的管理。制作了高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)指示牌，按照指示牌要求對現(xiàn)場高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)進(jìn)行作業(yè)前風(fēng)險(xiǎn)分析，安全交底，危險(xiǎn)作業(yè)票辦理，作業(yè)過程中進(jìn)行全程監(jiān)管，對未嚴(yán)格執(zhí)行制度的進(jìn)行考核；積極完善了相關(guān)的安全規(guī)章制度與操作規(guī)程，每月回顧一種高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)，對高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)進(jìn)行培訓(xùn)、檢查，查找問題制定計(jì)劃進(jìn)行整改，1-8月份對有限空間、能量隔離、高處作業(yè)、動火作業(yè)、交叉作業(yè)、熱物料作業(yè)、移動設(shè)備作業(yè)等高危作業(yè)進(jìn)行檢查并形成報(bào)告。五是嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)現(xiàn)場安全管理責(zé)任。加強(qiáng)現(xiàn)場管理，提升安全管理水平。昆鋼嘉華公司安全生產(chǎn)管理委員會、HSE部要切實(shí)掌握各部門的工作動態(tài)，工作信息互聯(lián)互通，加強(qiáng)對各部門作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查，規(guī)范安全管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患，切實(shí)做到不安全不生產(chǎn)，安全措施不落實(shí)不生產(chǎn)，隱患不消除不生產(chǎn)。今年1-8月份對現(xiàn)場違章行為零容忍，查處違章182起，并嚴(yán)格按照《安全生產(chǎn)考核實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行考核，強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理。六是加強(qiáng)應(yīng)急處置工作。曲靖昆鋼嘉華水泥建材有限公司要結(jié)合公司實(shí)際加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)和模擬實(shí)戰(zhàn)應(yīng)急演練，確保一旦發(fā)生事故和緊急事件，能夠迅速應(yīng)對和處置。積極制定2023年安全生產(chǎn)應(yīng)急演練計(jì)劃，后勤部門每個(gè)季度1次，生產(chǎn)部門每月1次開展應(yīng)急演練，公司每季度開展應(yīng)急演練，按照演練計(jì)劃開展了氨水泄漏、高處作業(yè)事故、預(yù)熱器清堵演練、觸電應(yīng)急演練、消防滅火演練、車輛傷害事故、有限空間事故等演練，1-8月份一共開展演練48次。
綜上，事故調(diào)查報(bào)告提出的防范和整改措施建議已落實(shí)到位。
三、評估意見
根據(jù)曲靖昆鋼嘉華水泥建材有限公司“3·12”窒息事故防范措施和責(zé)任追究落實(shí)的總體情況，事故調(diào)查評估組一致認(rèn)為：曲靖昆鋼嘉華水泥建材有限公司嚴(yán)格按照《師宗縣人民政府關(guān)于〈曲靖昆鋼嘉華水泥建材有限公司“3·12”窒息事故處理〉的批復(fù)》（師政復(fù)〔2022〕48號）和《曲靖昆鋼嘉華水泥建材有限公司“3·12”窒息事故調(diào)查報(bào)告》中對事故有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位提出的處理建議及事故防范和整改措施建議的各項(xiàng)要求，認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，切實(shí)采取有效管控措施，積極落實(shí)事故防范整改措施，加強(qiáng)安全監(jiān)管，相關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位責(zé)任追究及事故防范和整改措施已落實(shí)到位。
師宗縣安全生產(chǎn)委員會辦公室
2023年9月15日