核心要點
為掌握師宗縣居民主要慢性病患病、死亡及危險因素流行趨勢、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和服務(wù)能力的狀況，確定轄區(qū)內(nèi)需要優(yōu)先解決的居民健康問題、干預(yù)重點人群等，為制定師宗縣慢性病綜合防控示范區(qū)工作措施和評價防控效果提供科學(xué)依據(jù)和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，師宗縣由縣創(chuàng)慢辦牽頭組織縣直相關(guān)部門開展了2023年的社區(qū)診斷工作，采用收集現(xiàn)有資料的方法，獲取轄區(qū)基本情況、居民主要慢性病患病及危險因素流行情況、慢性病防控能力和服務(wù)情況、健康素養(yǎng)與健康支持性環(huán)境、衛(wèi)生服務(wù)需求與利用等信息。本次調(diào)查依據(jù)《師宗縣第七次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報》《師宗年鑒》、2023年師宗縣慢性病及其危險因素專題調(diào)查、師宗縣疾病預(yù)防控制中心各專項監(jiān)測報告和縣直相關(guān)部門年度總結(jié)、數(shù)據(jù)報表中整理分析所得，結(jié)果如下：
2021年七普數(shù)據(jù)顯示，全縣總?cè)丝冢ǔＷ∪丝冢?/span>376902人，性別結(jié)構(gòu)為，男性人口為195986人，占總?cè)丝诘?/span>52%；女性人口為180916人，占總?cè)丝诘?/span>48%。年齡結(jié)構(gòu)為，0-14歲人口為98795人，占總?cè)丝诘?/span>26.21%；15-59歲人口為228456人，占總?cè)丝诘?/span>60.62%；60歲及以上人口為49651人，占總?cè)丝诘?/span>13.17%，其中65歲及以上人口為36120人，占總?cè)丝诘?/span>9.58%。民族結(jié)構(gòu)為，漢族人口為310843人，占總?cè)丝诘?/span>82.47%；各少數(shù)民族人口為66059人，占總?cè)丝诘?/span>17.53%。其中，彝族人口為25971人，占總?cè)丝诘?/span>6.89%；回族人口為2899人，占總?cè)丝诘?/span>0.77%；苗族人口為11285人，占總?cè)丝诘?/span>2.99%；壯族人口為22871人，占總?cè)丝诘?/span>6.07%；瑤族人口為1816人，占總人口的0.48%。全縣3歲及以上人口的文化結(jié)構(gòu)為，擁有大學(xué)（指大專及以上）文化程度的人口為28907人；擁有高中（含中專）文化程度的人口為35765人；擁有初中文化程度的人口為84928人；擁有小學(xué)文化程度的人口為171720人（以上各種受教育程度的人包括各類學(xué)校的畢業(yè)生、肄業(yè)生和在校生）。全縣人口中，居住在城鎮(zhèn)的人口為170829人，占總?cè)丝诘?/span>45.32%；居住在鄉(xiāng)村的人口為206073人，占總?cè)丝诘?/span>54.68%。
2022年轄區(qū)報告死亡個案2671例，粗死亡率717.46/10萬，標(biāo)化死亡率662.94/10萬，居民前5位死因依次為呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管病、惡性腫瘤、心臟病、傷害和中毒，前5位死因占總死亡人數(shù)的構(gòu)成比為88.06%。惡性腫瘤死亡中，前4位死因依次肺癌、肝癌、胃癌、結(jié)直腸肛門癌。心腦血管事件發(fā)生水平以腦卒中占據(jù)主要位置，其次是心肌梗死、心臟性猝死。居民平均期望壽命為76.33歲，其中男性73.87歲，女性79.47歲。去除主要死因心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、傷害，期望壽命分別可提高3.52歲、3.21歲、2.42歲、1.76歲。因慢性非傳染性疾病早死概率為16.70%，其中心腦血管疾病早死概率為7.16%、惡性腫瘤為6.99%、慢性呼吸系統(tǒng)疾病2.92%、糖尿病0.63%。慢性非傳染性疾病是居民死亡和減壽的主要原因。全縣2019年腫瘤新發(fā)病例數(shù)1138例，其中男性606例（占53.25%），女性532例（占46.75%）。全縣發(fā)病率（粗率）為259.27/10萬，中國人口標(biāo)化率為197.44/10萬，世界人口標(biāo)化率為196.05/10萬。累積率為（0～74歲）24.18%。年齡性別分布1251例病例中，最小發(fā)病年齡為19歲為腦出血患者，最大發(fā)病年齡為102歲為腦梗死患者。按照年齡0-14、15-44、45-59、60以及以上分組，發(fā)病年齡主要集中在60及以上這個年齡組。2022年全縣心腦血管事件死亡患者中，0-14歲年齡段無病例，15-44歲年齡段死亡率11.81/10萬，45-59歲年齡段死亡率66.33/10萬，60及以上年齡段死亡率689.01/10萬。心臟性猝死集中在45-59、60及以上這兩個年齡段，各單病種各年齡段死亡率男性均明顯高于女性。
2023年師宗縣18歲以上居民現(xiàn)在吸煙率為31.4%，男性67.0%，女性0.3%；18～44歲、45～59歲、60歲及以上年齡組現(xiàn)在吸煙率分別為31.0%、35.1%、27.7%；18歲以上居民飲酒率為28.6%，男性飲酒率為51.9%，女性飲酒率為8.3%，男性是女性的6.3倍。飲酒頻率中少于1天/月的飲酒為26.8％，其中男性20.5％，女性為60.6％；其次是1—3天/月的飲酒為22.7%，其中男性占21.5％，女性29.4％；18.1%的居民每天都飲酒，13.1%的居民飲酒頻率3～4天/周，11.7%的居民飲酒頻率1～2天/周，7.6%的居民飲酒頻率5—6天/周，飲酒者日均酒精攝入量為26.4648克，其中男性日均酒精攝入量為32.5992克，女性1.4976克；男性酒精攝入量高于女性，達(dá)到危險飲酒標(biāo)準(zhǔn)的有9.5%，其中男性11.7%，女性0.9%人，男性危險性飲酒率大于女性；達(dá)到有害飲酒標(biāo)準(zhǔn)的13.3%，其中男性16.6%，女性0；18歲及以上居民人均每日食鹽量為4.8127克，平均每人每日攝入紅肉（豬、牛、羊肉等）類198.8824克，居民每日紅肉攝入過多的比例為26.9%；家庭人均每日烹調(diào)油攝入量為31.7149克，人均每日烹調(diào)油攝入量超過25克的比例為93.8%，烹調(diào)油攝入過量的情況越發(fā)嚴(yán)峻。18歲及以上居民中，本次調(diào)查人群的經(jīng)常鍛煉率為9.2%，其中男性經(jīng)常鍛煉率為11%，女性經(jīng)常鍛煉率為7.6%，女性略低于男性；從年齡分布來看，18～44歲組的經(jīng)常鍛煉率最高，為11.3%，其次為45～59歲年齡組，為5.6%，最低的是60歲及以上組為5.3%，從不鍛煉率為88.0%，其中男性從不鍛煉率為86%，女性從不鍛煉率為89.7%，從年齡分布來看，60歲及以上從不鍛煉率最高，為94.2%，其次為45～59歲年齡組從不鍛煉率為93.8%，最低的是18～44歲年齡組不鍛煉率84.5%，被調(diào)查居民平均每天靜態(tài)行為時間為3.9107小時，其中男性平均每日業(yè)余靜坐時間4.0004小時，女性平均每日業(yè)余靜坐時間3.8323小時；18～44歲為4.0486小時，45～59歲為3.6353小時，60歲及以上為3.9107小時，居民靜態(tài)行為生活方式普遍，其中使用電視、電腦、手機時間越來越長。
師宗縣2023年18歲及以上居民超重率為26.1%，肥胖率為12.6%。超重率、肥胖率以45-59歲組人群最高。18歲及以上居民高血壓患病率為17.6%，在高血壓患者中，知曉率為55.8%，高血壓患者治療率為41.0%，血壓控制率為13.1%；高血壓患者健康管理率為44.2%，規(guī)范管理率為66.8%；18歲及以上居民糖尿病患病率為8.4%，在糖尿病患者中，知曉率為65.3%，糖尿病患者治療率為61.9%，血糖控制率為27.0%；糖尿病患者健康管理率為62.9%，規(guī)范管理率為61.9%；調(diào)查居民血脂異?；疾÷?/span>33.5%。
通過社區(qū)診斷發(fā)現(xiàn)，轄區(qū)人口老齡化，慢性病防控經(jīng)費投入不足；影響我縣居民的主要健康問題是吸煙率不斷上升，男性吸煙率居高不下；男性飲酒行為普遍，飲酒人群中過量飲酒行為、有害飲酒行為依然存在；不合理膳食模式普遍存在，紅肉攝入過量、家庭烹調(diào)用油嚴(yán)重超標(biāo)；經(jīng)常鍛煉水平較低，業(yè)余活動水平不足；居民肥胖率處在較高水平，超重率在不斷升高；高血壓、糖尿病、血脂異?；疾÷矢?，患者知曉率、治療率、控制率水平較低，管理效果欠佳，心腦血管事件、惡性腫瘤等發(fā)病率高，慢性非傳染性疾病是居民死亡和減壽的主要原因，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求及利用有待進一步優(yōu)化，居民疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重。可行性建議：通過堅持政府主導(dǎo)、多部門協(xié)作、專業(yè)機構(gòu)支持、全社會共同參與的慢性病綜合防控工作機制，將慢性病防控融入各項公共衛(wèi)生政策，明確政府在慢性病防控中的主導(dǎo)作用，將健康納入各項政策，建立慢性病防控的持久性保障；進一步加大對慢性病防控的投入；通過疾病預(yù)防控制機構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)緊密結(jié)合，建立層次清晰的慢性病監(jiān)測和防治體系，進一步建立起公共衛(wèi)生體系內(nèi)各級有關(guān)機構(gòu)之間的工作協(xié)調(diào)機制和業(yè)務(wù)聯(lián)系；依托新醫(yī)改，加強基本公共衛(wèi)生服務(wù)，落實“關(guān)口前移”“重心下移”的慢性病綜合防治策略，加強健康教育，廣泛開展健康促進活動，動員全社會廣泛參與，提升個人防控能力；強化日常監(jiān)測工作，加強協(xié)作，提高慢性病防治的科學(xué)性等措施，做好慢性病患者管理及危險因數(shù)控制工作。
背景
黨中央、國務(wù)院高度重視，將實施慢性病綜合防控戰(zhàn)略納入《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，將合理膳食和重大慢病防治納入健康中國行動，進一步聚焦當(dāng)前國民面臨的主要營養(yǎng)和慢性病問題，從政府、社會、個人（家庭）三個層面協(xié)同推進，通過普及健康知識、參與健康行動、提供健康服務(wù)等措施，積極有效應(yīng)對當(dāng)前挑戰(zhàn)，推進實現(xiàn)全民健康；隨著我國經(jīng)濟社會發(fā)展和衛(wèi)生健康服務(wù)水平的不斷提高，居民人均預(yù)期壽命不斷增長，慢性病患者生存期的不斷延長，加之人口老齡化、城鎮(zhèn)化、工業(yè)化進程加快和行為危險因素流行對慢性病發(fā)病的影響，我國慢性病患者基數(shù)將不斷擴大，以高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、惡性腫瘤和慢性阻塞性肺部疾病等為主的慢性非傳染性疾病（下稱“慢性病”）已成為嚴(yán)重影響居民健康的重要問題。2015年～2019年，國家衛(wèi)生健康委組織中國疾病預(yù)防控制中心、國家癌癥中心、國家心血管病中心開展的中國居民慢性病與營養(yǎng)監(jiān)測，現(xiàn)場調(diào)查人數(shù)超過60萬，具有國家和省級代表性，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果編寫形成《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》顯示，我國慢性病患病/發(fā)病仍呈上升趨勢，成年居民超重肥胖率超過50%，6歲至17歲的兒童青少年超重肥胖率接近20%，6歲以下的兒童達(dá)到10%，膳食脂肪供能比持續(xù)上升，15歲以上人群吸煙率、成人30天內(nèi)飲酒率超過四分之一，身體活動不足等不健康生活方式仍然普遍存在，2019年我國因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡88.5%，其中心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡比例為80.7%，居民營養(yǎng)與慢性病狀況是反映國家經(jīng)濟社會發(fā)展、衛(wèi)生保健水平和人口健康素質(zhì)的重要指標(biāo)，面對當(dāng)前仍然嚴(yán)峻的慢性病防控形勢，防控工作面臨巨大的挑戰(zhàn)，若不及時有效控制，將帶來嚴(yán)重的社會經(jīng)濟問題。
為認(rèn)真貫徹落實《師宗縣創(chuàng)建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作實施方案》《曲靖市師宗縣國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃綱要（2021—2025年）》等慢病防控相關(guān)文件精神，扎實推進全民健康生活方式行動，建設(shè)健康師宗，進一步摸清師宗縣轄區(qū)人口、社會、經(jīng)濟、政策與環(huán)境等基本情況，掌握轄區(qū)內(nèi)居民主要慢性病患病、死因及慢性病危險因素流行趨勢、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和服務(wù)能力的狀況，根據(jù)縣創(chuàng)建省級慢性病綜合防控示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)小組要求，由縣疾控中心組織開展2023年慢性病社區(qū)診斷工作，采用收集現(xiàn)有資料的方法結(jié)合專題調(diào)查分析所得數(shù)據(jù)，確定轄區(qū)內(nèi)需要優(yōu)先解決的居民健康問題、干預(yù)重點人群、優(yōu)先策略、主要對策及具體措施，為制定我縣慢性病綜合防控示范區(qū)工作措施和評價防控效果提供科學(xué)依據(jù)和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，特開展慢性病防控社會因素調(diào)查。
小結(jié)
一、存在主要問題
（一）慢性病防控體制和運作機制不完善
盡管近年來政府陸續(xù)給予慢性病防控工作相關(guān)政策文件的支持，但慢性病防控機制和政策不夠完善，考核機制不夠嚴(yán)格，各個部門對相關(guān)文件精神未具體落實到位，未充分形成“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的有效機制。慢性病防控需要政府主導(dǎo)、多部門合作，它不僅僅是衛(wèi)生部門的職責(zé)，更涉及教育、體育、農(nóng)林等很多部門，而目前各部門之間協(xié)調(diào)機制仍不完善，具體工作仍主要集中在衛(wèi)健部門，政府各部門之間難以開展有效合作，從而制約了慢性病防治公共政策的進一步發(fā)展和落實。
（二）慢病防治經(jīng)費投入較少，衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量有待進一步加強
雖然近年來各級政府對慢性病投入在逐步增加，但慢性病防控經(jīng)費投入仍然不足。慢性病防控經(jīng)費主要來自基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費，相對于慢性病防控的嚴(yán)峻形勢，政府對慢性病預(yù)防事業(yè)經(jīng)費支持力度嚴(yán)重不足，不能滿足慢性病防控現(xiàn)狀?，F(xiàn)有專業(yè)防治體系服務(wù)能力不足，雖然基層衛(wèi)生機構(gòu)在不斷擴展，但無論是醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)水平、環(huán)境建設(shè)等方面存在著不同程度的差距?；鶎有l(wèi)生機構(gòu)大多數(shù)慢性病管理人員均是兼職人員，其中多是護理專業(yè)人員，未能及時補充預(yù)防醫(yī)學(xué)類慢性病防控的專業(yè)人才?；鶎勇圆》乐稳藛T數(shù)量不足、職稱等方面結(jié)構(gòu)不合理、技術(shù)人員專業(yè)素質(zhì)偏低、工作人員不穩(wěn)定、積極性不高等問題的存在導(dǎo)致基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)能力不足，不能滿足慢性病防控工作的需要。
（三）居民健康意識薄弱，健康教育宣傳效果不佳
大眾對慢性病防治知識的認(rèn)知嚴(yán)重不足，居民自我保健意識差，慢性病防治素養(yǎng)處于較低水平，尤其是在農(nóng)村地區(qū)，盡管各類宣傳活動、預(yù)防知識持續(xù)輸入，居民防治慢性病的意識仍然沒得到本質(zhì)的提高。目前慢性病的宣傳教育任務(wù)主要落在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，而基層機構(gòu)組織的各類健康宣傳活動又缺乏對居民的吸引力，居民往往會為了一條毛巾、一個布袋、一條圍裙來參加慢性病講座，而不是為了講座能獲取知識、提高技能本身，人群吸煙、有害飲酒、食鹽攝入、肥胖、血壓和血糖等指標(biāo)沒有得到很好控制。因此，慢性病的宣傳教育需要多種形式、多部門的合作，以居民需求為導(dǎo)向開展健康教育。
（三）慢性病防控不容樂觀，危險因素廣泛存在
1.吸煙率不斷上升，男性吸煙率居高不下
2023年師宗縣18歲以上居民現(xiàn)在吸煙率為31.4%，男性現(xiàn)在吸煙率67%明顯高于女性（0.3%），現(xiàn)在每日吸煙者日均吸煙量為12.8471支。居民廣泛暴露于有煙環(huán)境中，煙草流行依然是一個突出的公共衛(wèi)生問題，控?zé)煿ぷ鲬?yīng)當(dāng)作為全縣公共衛(wèi)生工作干預(yù)的重點。
2.男性飲酒行為普遍，飲酒人群中過量飲酒行為、有害飲酒行為依然存在
2023年師宗縣18歲以上居民飲酒率為28.6%。男性、女性居民飲酒率分別為51.9%和8.3%，男性是女性的6.3倍。一周當(dāng)中每天飲酒的比例為18.1%，居民飲酒者中危險飲酒率為9.5%，有害飲酒率為13.3%，男性均高于女性。危險飲酒率及有害飲酒率均以60歲及以上者最高，男性飲酒行為普遍存在，45-59歲組所占比例最高，應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。
3.不合理膳食模式普遍存在，食用鹽攝入量有所控制，紅肉攝入過量、家庭烹調(diào)用油超標(biāo)的情況越發(fā)嚴(yán)峻
2023年我縣18歲及以上居民人均每日食鹽量為4.8127克。仍有15.1%的居民每日食鹽量超過6克。居民平均每人每日攝入紅肉（豬、牛、羊肉等）類198.8824克；男性（218.2540克）高于女性（181.5367克），居民每日紅肉攝入過多的比例為71.8%，男性高于女性，家庭人均每日烹調(diào)油攝入量為31.7149克，過量攝入率為93.8%，通過持續(xù)不斷宣傳教育，鹽攝入量有所降低，但紅肉攝入過量、油攝入過量的情況依然存在，且越發(fā)嚴(yán)峻。
4.居民業(yè)余主動鍛煉率較低，靜態(tài)行為生活方式普遍
2023年師宗縣分析發(fā)現(xiàn)本次調(diào)查人群的經(jīng)常鍛煉率為9.2%，其中男性經(jīng)常鍛煉率為11%，女性經(jīng)常鍛煉率為7.6%，女性略低于男性；從年齡分布來看，18～44歲組的經(jīng)常鍛煉率最高，為11.3%，其次為45～59歲年齡組，為5.6%，最低的是60歲及以上組為5.3%，從不鍛煉率為88.0%，其中男性從不鍛煉率為86%，女性從不鍛煉率為89.7%，從年齡分布來看，60歲及以上從不鍛煉率最高，為94.2%，其次為45～59歲年齡組從不鍛煉率93.8%，最低的是18～44歲年齡組不鍛煉率84.5%，居民平均每日面對屏幕時間為2.8小時，其中男性2.9，女性2.7，男性略高于女性。居民業(yè)余主動鍛煉處于較低水平，居民靜態(tài)行為生活方式普遍，其中使用電視、電腦、手機時間越來越長。
（五）慢性病患病率高，管理率、控制率偏低，管理效果不佳
1.居民超重率與肥胖率不容樂觀
師宗縣2023年18歲及以上居民超重率為26.1%，肥胖率為12.6%。超重率、肥胖率以45-59歲組人群最高。
2.居民慢性病患病率高，患者知曉率、治療率、控制率水平較低，管理效果不佳
2023年師宗縣18歲及以上居民高血壓患病率為17.6%，在高血壓患者中，知曉率為55.8%，高血壓患者治療率為41.0%，血壓控制率為13.1%；高血壓患者健康管理率為44.2%，35歲及以上患者規(guī)范管理率為66.8%，2023年師宗縣18歲及以上居民糖尿病患病率為8.4%。在糖尿病患者中，知曉率為65.3%，糖尿病患者治療率為61.9%，血糖控制率為27.0%；糖尿病患者健康管理率為62.9%，規(guī)范管理率為62.9%。盡管糖尿病患者的知曉率、治療率有一定提高，但患者的病情并未得到有效控制。總體來看，慢性病患病率高，但管理率、規(guī)范管理率、血壓血糖控制率低，管理效果欠佳。轄區(qū)18歲及以上居民血脂異常患病率33.5%，患病形勢不容樂觀，防治任務(wù)艱巨。
（六）慢性非傳染性疾病是居民死亡和減壽的主要原因
2022年轄區(qū)報告死亡個案2671例，粗死亡率717.46/10萬，標(biāo)化死亡率662.94/10萬，居民前5位死因依次為呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管病、惡性腫瘤、心臟病、傷害和中毒，前5位死因占總死亡人數(shù)的構(gòu)成比為88.06%。惡性腫瘤死亡中，前4位死因依次為肺癌、肝癌、胃癌、結(jié)直腸肛門癌。心腦血管事件發(fā)生水平以腦卒中占據(jù)主要位置，其次是心肌梗死、心臟性猝死。
居民平均期望壽命為76.33歲，其中男性73.87歲，女性79.47歲。去除主要死因心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、傷害，期望壽命分別可提高3.52歲、3.21歲、2.42歲、1.76歲。因慢性非傳染性疾病早死概率為16.70%，其中心腦血管疾病早死概率為7.16%、惡性腫瘤為6.99%、慢性呼吸系統(tǒng)疾病2.92%、糖尿病0.63%。慢性非傳染性疾病是居民死亡和減壽的主要原因。
（七）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求及利用有待進一步優(yōu)化
截至2023年5月18日醫(yī)保系統(tǒng)管理的特殊病、慢性病病種達(dá)到42個，特殊病患者3907人、慢性病患者1.113萬人，城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病“兩病”患者1.539萬人，同時促進慢性病全程防治與居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)深度融合，醫(yī)養(yǎng)并重的健康生活成為師宗人民觸手可及的民生福祉。
隨著醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提高以及衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)不斷推進，居民醫(yī)療服務(wù)需求進一步得到釋放，兩周患病率上升，兩周休工（休學(xué)）率顯著下降，反映居民患病頻率增加且以輕癥為主；年住院率升高反映轄區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)利用率提高，就醫(yī)意識增強，但利用率仍然較低，衛(wèi)生服務(wù)需要應(yīng)進一步向居民需求轉(zhuǎn)化。隨著轄區(qū)人口老齡化程度加劇、人均期望壽命增加、慢性病患者基數(shù)不斷擴大，居民衛(wèi)生服務(wù)需求不斷增加，給醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，嚴(yán)格落實分級診療制度充分發(fā)揮縣級醫(yī)療資源和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)勢互補顯得尤為重要，同時加強公共衛(wèi)生均等化服務(wù)能力建設(shè)，提高慢性病人群的管理率、控制率迫在眉睫。
二、重點干預(yù)人群及優(yōu)先領(lǐng)域
（一）防控目標(biāo)
1.構(gòu)建政府主導(dǎo)，多部門合作的慢性病防控工作體系和協(xié)調(diào)溝通機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)人力、財力、物力等資源，為慢性病防控工作構(gòu)建政策環(huán)境，營造良好的社會氛圍。
2.加強村/社區(qū)健康教育和健康促進，普及全人群慢性病防治知識，增強人群的健康意識，指導(dǎo)居民控制超重、肥胖、腰圍、血壓和血糖水平，促進居民掌握合理膳食和身體活動的知識和技能。
3.加強高危人群和慢性病患者發(fā)現(xiàn)與登記，通過門診醫(yī)療、主動篩查、流行病學(xué)調(diào)查、全民體檢、社區(qū)巡診、疾病報告等多種途徑，早期發(fā)現(xiàn)慢性病患者和高危人群，納入慢病全程規(guī)范化管理。
4.加強高危人群干預(yù)，對納入管理的慢性病高危人群，針對其危險因素進行干預(yù)和指導(dǎo)，減少或延緩慢性病的發(fā)生。
5.加強慢性病患者管理，提高規(guī)范管理率和控制率，提高患者自我管理的知識和技能，減少并發(fā)癥或殘疾的發(fā)生，有效控制慢性病，切實減輕慢性病負(fù)擔(dān)。
6.加強社區(qū)慢性病預(yù)防控制的能力建設(shè)，提高防治隊伍的技能水平。
（二）慢性病重點干預(yù)人群
1.60歲以上老年人是慢性病防控重點人群：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人高血壓患病率、糖尿病患病率、綜合血脂異?；疾÷省⒏吣懝檀佳Y（TC）、低密度脂蛋白血癥（LDL-C）、惡性腫瘤患病率等指標(biāo)均最高，可見師宗縣老年人群的健康問題突出，是村/社區(qū)重點干預(yù)對象。針對老年人群，加大慢性病防控等醫(yī)療衛(wèi)生知識的宣傳普及力度，開展多種形式的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，有效控制危險因素，為其提供良好的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的支持性環(huán)境，對于慢性病患者，要增加其服藥依從性，加強心腦血管疾病的康復(fù)工作，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率。
2.18～44歲人群是慢性病的高危人群：慢病的發(fā)生、發(fā)展一般依從正常人群→高危人群（亞臨床狀態(tài)）→疾病→嚴(yán)重并發(fā)癥的過程。慢性病發(fā)病年輕化，18～44歲人群超重和肥胖、中心性肥胖、吸煙、飲酒、主動鍛煉率偏低、靜態(tài)行為生活方式、膳食結(jié)構(gòu)不合理等慢性病危險因素流行情況嚴(yán)重。如果不加以干預(yù)和控制，18～44歲中年人群也將很快發(fā)展為慢性病患者，因此中年人群也是屬于慢性病的高危人群。
（三）優(yōu)先領(lǐng)域
1.制定有效的公共政策，并將慢性病防控融入各項政策。將慢性病防控納入各項政策有利于更好地進行慢性病的預(yù)防與控制工作。通過強制手段打造支持性環(huán)境，推動和加大健康促進力度。包括開展多種形式的健康支持型環(huán)境建設(shè)、公共場所禁煙、建立各類健身場所、引導(dǎo)食品企業(yè)生產(chǎn)銷售低鹽低脂等健康綠色食品。
2.推進慢性病宣傳與健康教育力度，提升自我管理水平。大力推進慢性病宣傳與健康教育力度，借助新媒體的多種傳播形式，根據(jù)不同年齡、不同人群、不同職業(yè)開展針對性的健康素養(yǎng)教育及慢性病干預(yù)措施，深入開展“三減三健”（ 減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼） 活動，強調(diào)自己是健康責(zé)任第一人，提高自我健康管理水平。
3.加強慢性病服務(wù)管理。加強基本公共衛(wèi)生服務(wù)對高血壓、糖尿病和腫瘤患者的隨訪與管理，提高高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者的管理率、規(guī)范管理率、控制率，降低慢性病造成的疾病負(fù)擔(dān)。
主要對策與具體措施
一、明確政府在慢性病防控中的主導(dǎo)作用
政府部門領(lǐng)導(dǎo)高度重視慢性病防控工作，把慢性病防控工作納入政府“十四五”發(fā)展規(guī)劃，作為政府工作目標(biāo)考核的重要指標(biāo)之一。將防控工作效果納入創(chuàng)建文明城市、衛(wèi)生城市等各項城市綜合評選的指標(biāo)體系，倒逼政府重視將慢性病防控工作。
二、多部門合作，將健康納入各部門政策
慢性病防控需要政府各部門以及社會各界的協(xié)同作戰(zhàn)。如衛(wèi)生行政部門可以調(diào)整衛(wèi)生政策，按疾病發(fā)病率或負(fù)擔(dān)調(diào)整衛(wèi)生資源分配額度，將慢性病防控納入健康縣城建設(shè)、健康師宗專項行動、無煙醫(yī)院建設(shè)、愛國衛(wèi)生運動等；將惡性腫瘤、腦卒中、慢阻肺等嚴(yán)重危害居民健康的重點慢性非傳染性疾病納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)范圍；擴大服務(wù)人群，將高血壓、糖尿病、肥胖、心腦血管疾病等高危人群納入管理范圍；宣傳部門可利用大眾媒體宣傳慢性病防控知識、創(chuàng)造有利于慢性病防控的文化氛圍、營造有利于健康生活方式的輿論環(huán)境；工信與科技部門可合理利用不健康食品定價、食品成分標(biāo)簽方面；住建部門可在房產(chǎn)項目健身設(shè)施以及居民休閑場所規(guī)劃方面有所作為；教育部門可規(guī)定在中小學(xué)設(shè)置健康課程、開展學(xué)校膳食和營養(yǎng)項目、實施中小學(xué)健康行為規(guī)范、培養(yǎng)足夠有資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員；人事部門可規(guī)定將干部提拔、職稱晉升以及求職等與健康行為方式掛鉤。
三、建立慢性病防控的持久性保障
慢性病的疾病特點決定了其防控措施的實施必須長期、持久方能見效。除了需要相關(guān)法律和政策支持，使慢性病防控有法可依、執(zhí)法必嚴(yán)外，還需要解決籌資、人才保障、技術(shù)支持和評估體系建設(shè)等實際困難。要解決這些問題，必須大力推進和健全慢性病防控相關(guān)法律和公共政策，可借鑒國外、北京等地?zé)煵菘刂葡嚓P(guān)法律法規(guī)，創(chuàng)建無煙工作環(huán)境和無煙公共場所、嚴(yán)禁煙草宣傳和廣告等途徑以減少煙草產(chǎn)品需求；制定與酒類生產(chǎn)、銷售、稅收等相關(guān)的各項政策，以減少酒的供應(yīng)，提高法定飲酒年齡，縮短售酒時間等政策。通過法律、財政、稅收、組織管理等措施建立促進健康的政策環(huán)境，各部門有效落實政府管理、監(jiān)督、指導(dǎo)、評價等職能，強化源頭治理，各司其職確保慢性病防控可持續(xù)發(fā)展的政策環(huán)境。
四、進一步加大對慢性病防控的投入
加強對基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的人力和財力投入。大力加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)和對在職的基層服務(wù)機構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育；增加公共衛(wèi)生經(jīng)費在慢性病危險因素控制方面的投入，并確保一定比例，真正發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)在慢性病防控方面“關(guān)口前移”的作用。
五、開展以社區(qū)為基礎(chǔ)的全民健康生活方式行動，完善健康支持環(huán)境
（一）廣泛宣傳全民健康生活方式
慢性病是多種因素共同作用的結(jié)果，除與吸煙、酗酒、缺乏運動、超重、肥胖等危險因素外，與不合理膳食及不良生活行為有關(guān)。充分利用電視、廣播、微信、微博、抖音、快手等傳統(tǒng)媒體和新媒體平臺定期發(fā)布慢性病防控宣傳知識，利用公園、廣場、公交車、商場等公共場所建成的電子屏播放慢性病防控宣傳視頻和技能，創(chuàng)新宣傳方式，通過更貼近群眾生活，更接地氣的方式普及全人群慢性病防治知識，增強人群的健康意識，指導(dǎo)居民控制超重、肥胖、腰圍、血壓和血糖水平，促進居民掌握合理膳食和身體活動的知識和技能。積極開展工間操，培養(yǎng)科學(xué)的行為與生活方式，預(yù)防控制慢性病的發(fā)生、發(fā)展。
（二）推出行動技術(shù)方案和技術(shù)工具
推出膳食和身體活動技術(shù)指導(dǎo)方案和簡便易行適用于個人、家庭和集體單位的支持工具，比如：發(fā)放控油壺、限鹽勺、腰圍尺、計步器、BMI大轉(zhuǎn)盤等支持性工具，用于鼓勵和幫助家庭、個人及集體人群采取健康生活方式，同時要動態(tài)評價行動效果。
（三）創(chuàng)造支持環(huán)境
支持社區(qū)、學(xué)校、單位和公共場所開展健康生活方式行動，家庭老傳少、少幫老，發(fā)展志愿者隊伍，增加社區(qū)健康生活方式指導(dǎo)員數(shù)量，建立各種戒煙幫助組織，利用網(wǎng)絡(luò)建立戒煙網(wǎng)站，使吸煙者能便利地獲得戒煙的各種知識，幫助戒煙者營造無煙環(huán)境，保護不吸煙者，尤其使未成年人遠(yuǎn)離煙草危害。積極創(chuàng)造替代條件，提供豐富多樣的非酒精飲料和低度酒精飲料，逐步替代高度數(shù)酒精飲料，保護重點人群。早期發(fā)現(xiàn)酒精濫用者，進行康復(fù)治療等措施，逐步形成支持健康生活方式的立體環(huán)境。
（四）提供服務(wù)
衛(wèi)生行政部門、疾控機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等為個人、家庭和集體人群采取健康生活方式提供咨詢和技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)。
（五）積極探索健康自我管理
在村/社區(qū)等醫(yī)療機構(gòu)的引導(dǎo)下建立自我管理小組，增強自身對疾病的關(guān)注意識。通過教會患者自己測量血壓、使用鹽勺等知識，把患者動員來，一起商討治療方案、康復(fù)計劃，讓患者直接參加疾病的管理、治療和療效評價?？刂屏孙嬍?、加強了鍛煉，不抽煙了、吃鹽少了，血壓降下來了，使患者真切地感受到科學(xué)就在身邊，在疾病面前自己不再無能為力，從而對戰(zhàn)勝疾病充滿了信心。逐步將“慢性病自我管理”小組活動拓展為“健康自我管理”活動。使其內(nèi)容不僅針對慢性病問題，而是一些有共性的健康問題，通過共同享有和共同監(jiān)督的形式，學(xué)會處理健康問題的方法，養(yǎng)成良好的健康行為。
（六）加強高危人群的早期發(fā)現(xiàn)及管理
按照慢性病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過嚴(yán)格落實醫(yī)療機構(gòu)為18歲以上人群首診測血壓、35歲以上人群首診測血糖制度；在企事業(yè)單位內(nèi)設(shè)立健康自助檢測點，配備自助體格測量簡易設(shè)備，將日常診療、單位職工和社區(qū)居民的定期體檢、從業(yè)人員體檢、居民建檔、上門服務(wù)、宣傳活動、自助檢測、社區(qū)主動篩查等多種方式發(fā)現(xiàn)盡早發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群納入健康管理對象，對其進行適宜技術(shù)指導(dǎo)，幫助其控制超重、肥胖、血壓和血糖等水平。
（七）充分發(fā)揮慢性病“三位一體”管理效能，夯實基層慢性病防控工作，加強基本公共衛(wèi)生服務(wù)
目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力較弱，要發(fā)揮疾病預(yù)防控制專業(yè)機構(gòu)、綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院的優(yōu)勢，建立疾病預(yù)防控制中心、綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“三位一體”的慢性病管理機制，明確職責(zé)，提高管理效能。疾病預(yù)防控制中心制定工作計劃和策略、業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)、質(zhì)量控制督導(dǎo)考核及評估；綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院作為治療主體，主要負(fù)責(zé)落實信息化雙向轉(zhuǎn)診、技術(shù)培訓(xùn)和指導(dǎo)、慢性病及其并發(fā)癥的診斷和救治；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為管理主體，主要負(fù)責(zé)慢性病患者的全程管理，接受專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)院的指導(dǎo)和培訓(xùn)。
（八）加強慢性病救治能力建設(shè)
分級診療體系下，慢性病防治和健康管理主要依靠基層。防治關(guān)鍵是要有一支能力強的基層隊伍，基層衛(wèi)生機構(gòu)大多數(shù)慢性病管理人員均是兼職人員，其中多是護理專業(yè)人員，未能及時補充預(yù)防醫(yī)學(xué)類慢性病防控的專業(yè)人才。此外防治人員數(shù)量不足、職稱等方面結(jié)構(gòu)不合理、技術(shù)人員專業(yè)素質(zhì)偏低、工作人員不穩(wěn)定、積極性不高等問題的存在導(dǎo)致基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)能力不足，不能滿足慢性病防控工作的需要，從慢性病管理率、控制率、治療率等方面來看，我縣慢性病防治方面取得了一定進展。但是依然面臨著醫(yī)療服務(wù)效率較低等問題。隨著居民生活水平的不斷提高，老百姓已不再滿足簡單的免費體檢和隨訪的衛(wèi)生服務(wù)需求，所以為基層醫(yī)療機構(gòu)配備必要的設(shè)備儀器、加大全科醫(yī)生和預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)、從政策層面推動相關(guān)基層用藥的可及性、提高基層全科醫(yī)生服務(wù)能力至關(guān)重要，打好慢性病管理仗，提升基層救治能力是關(guān)鍵。
（九）完善監(jiān)測工作，提高慢性病防治的科學(xué)性
不斷完善師宗縣監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，擴充監(jiān)測內(nèi)容、范圍，提高監(jiān)測質(zhì)量，加強監(jiān)測信息共享與利用，切實發(fā)揮監(jiān)測信息為政策制定和防控效果評估的作用。不斷拓展慢性病防控的研究領(lǐng)域，開展具有師宗縣特殊性的慢性病專題調(diào)查，如少數(shù)民族慢性病的調(diào)查、地方性慢性病的調(diào)查等，探討慢性病發(fā)病影響因素，制訂有效的慢性病防控策略和措施，并通過慢性病監(jiān)測和相關(guān)調(diào)查，明確慢性病優(yōu)先行動。