各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處、縣直各單位：

經(jīng)縣人民政府同意，現(xiàn)將《師宗縣2019年計劃生育家庭意外傷害保險工作實施方案》《師宗縣2019年“幸福和諧晚年”老年人意外傷害保險工作實施方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹落實，確保2019年5月31日前完成工作目標任務。

師宗縣人民政府辦公室

2019年4月18日

（此件公開發(fā)布）

師宗縣2019年計劃生育家庭意外傷害

保險工作實施方案

為貫徹落實習近平總書記、李克強總理對中國計生協(xié)“八代會”做出的重要指示、批示精神，依據(jù)《中國計劃生育協(xié)會章程》，為進一步完善和提高計生家庭保險服務和保障能力，深入開展生育關懷行動，根據(jù)曲計生協(xié)發(fā)〔2019〕2號文件精神，結合師宗實際，特制定本實施方案。

一、工作目標

通過深入開展多形式的宣傳活動，讓群眾切實感受到計劃生育保險是專門為計生家庭服務的險種，動員讓廣大群眾自覺參與計劃生育保險，切實提高投保計生家庭抵御風險的能力。全縣2019年實現(xiàn)總人口參加計劃生育保險參保率達到10%，具體任務如下：

師宗縣2019年計劃生育保險參保任務分配表

二、工作原則

開展計劃生育系列保險工作，應當堅持群眾投保自愿、群眾最大受益原則，正確引導群眾的保險理念，主動積極投保。

三、組織機構

為順利推進計劃生育家庭意外傷害保險工作，特成立領導小組，其組成人員如下：

組  長：陳文慧  縣人民政府副縣長

副組長：郎  紅    縣衛(wèi)生健康局局長

李漢英  中國人壽保險師宗縣支公司經(jīng)理

成  員：周國富  縣衛(wèi)生健康局副局長

周俊梅  中國人壽保險師宗縣支公司副經(jīng)理

各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處分管領導

領導小組下設辦公室，由中國人壽師宗支公司殷在坤擔任計生保險工作辦公室主任，具體負責日常業(yè)務工作。

四、工作步驟

（一）2019年4月，召開全縣計劃生育家庭意外傷害保險工作動員會，制定計劃生育家庭意外傷害保險推進計劃及詳細的服務方案、工作流程、合同條款，啟動2019年計劃生育家庭意外傷害保險投保工作。

（二）2019年5月31日前，完成全面投保工作。2019年6月1日—10日，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）將投保名單（含電子版）和保費匯總到中國人壽師宗縣支公司，以便及時進行出單，確保計劃生育家庭意外傷害保險的連續(xù)性，全縣統(tǒng)一生效日期為2019年4月1日。

五、工作要求

（一）提高理賠時效性。中國人壽師宗縣支公司要根據(jù)推廣人員和參保人的建議與訴求，研究解決理賠工作中的困難問題，提高理賠工作的時效性和及時性。同時簡化理賠流程和手續(xù)，不斷提高對參保人員理賠服務的滿意度。

（二）各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）中國人壽師宗縣支公司要進一步提高開展計生保險工作的認識，加大理賠力度，加強協(xié)作，采取切實可行的辦法確保推動目標順利完成。

（三）加強業(yè)務知識培訓，廣泛宣傳計劃生育家庭保險政策，做到推廣工作人員能準確把握政策，廣大計生家庭能積極參加保險，不斷提高參保率。

（四）加強信息溝通，縣衛(wèi)健局、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）和中國人壽師宗支公司、鄉(xiāng)鎮(zhèn)營銷服務部要加強協(xié)作，密切配合，定期建立信息、統(tǒng)計、工作進度通報制度，及時登記報送投保案例，認真提供理賠相關數(shù)據(jù)，及時通報反饋理賠開展情況。

六、工作經(jīng)費

為推廣計劃生育家庭意外傷害保險，2019年計劃生育家庭意外傷害保險以實有人口的10%為推動任務目標基數(shù),對完成任務的各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道），由縣衛(wèi)生健康局根據(jù)工作任務目標完成情況兌現(xiàn)工作經(jīng)費。

（一）完成低于任務目標基數(shù)50%的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）收費人員不兌現(xiàn)工作經(jīng)費；完成任務目標基數(shù)達到50%不足100%的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）收費人員按實收保費7%兌現(xiàn)工作經(jīng)費，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）相關經(jīng)辦部門按實收保費3%兌現(xiàn)工作經(jīng)費；（如XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)實有人口50000人，任務目標基數(shù)為10%，即50000×10%=5000人；完成數(shù)低于任務目標基數(shù)50%的，即低于5000人×50%=2500人，不予兌現(xiàn)工作經(jīng)費；完成數(shù)達到任務目標基數(shù)50%不足100%的，即完成2500至4999人按實收保費的7%兌現(xiàn)工作經(jīng)費，下同。）

（二）完成任務目標基數(shù)100%（含）以上，120%（不含）以下的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）收費人員按實收保費10%兌現(xiàn)工作經(jīng)費，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）相關經(jīng)辦部門按實收保費4%兌現(xiàn)工作經(jīng)費；

（三）對完成任務目標基數(shù)120%（含）以上，130%（不含）以下的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）收費人員按實收保費15%兌現(xiàn)工作經(jīng)費，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）相關經(jīng)辦部門按實收保費4%兌現(xiàn)工作經(jīng)費；

（四）完成任務目標基數(shù)130%（含）以上的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）收費人員按實收保費18%兌現(xiàn)工作經(jīng)費，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）相關經(jīng)辦部門按實收保費4%兌現(xiàn)工作經(jīng)費；

（五）縣衛(wèi)生健康局按實收保費的2%兌現(xiàn)工作經(jīng)費，作為召開會議、宣傳、培訓費用。

七、參保政策（該政策請各單位留存，若無變動，不再另行發(fā)文；若有變動，另行發(fā)文通知）

（一）參保時間、對象、投保方式、保險期間、繳費標準、保險賠付。

1.投保時間：2019年4月1日至5月31日。

2.參保對象：凡符合國家計劃生育政策的夫妻及子女，年齡在一周歲至六十五周歲以下的身體健康的者，可作為《國壽計劃生育家庭意外傷害保險（2013版）》被保險人參加本保險。

3.投保方式：以單位、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）社區(qū)（村委會）村（居）民小組為投保人為轄區(qū)內適齡人員投保。

4.保險期間：保險期間為一年，自保險公司收取保費、辦理承保手續(xù)、簽發(fā)保險單的次日零時起至滿期日二十四時止，保險期滿后可以繼續(xù)投保(師宗縣2019年計劃生育家庭意外傷害保險全縣統(tǒng)一的承保日期為：2019年4月1日)

5.繳費標準：

保險費以人為單位，每人每年60元，其中，參保人自行承擔50元，中國人壽師宗支公司每人補貼10元。一個保單年度每人只能投保1份。

6.保險賠付：

意外傷害身故金：30000元/人/年

意外傷害傷殘金：30000元/人/年

意外住院醫(yī)療費：6000元/人/年

（二）相關責任說明：

保險責任：

1.意外傷害責任：被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180天內因該意外傷害導致身故的，按該被保險人的保險金額扣除已給付傷殘保險金后的余額給付身故保險金，保險公司對該被保險人的責任終止。

2.意外傷害殘疾責任：被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180天內因該意外傷害導致身體傷殘的，根據(jù)《人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準）》的規(guī)定，按該被保險人的保險金額乘以該處傷殘的傷殘等級所對應的保險金給付比例給付傷殘保險金。當同一保險事故導致兩處或兩處以上傷殘時，僅按其中一處的傷殘等級給付傷殘保險金，如果各處的傷殘等級不完全相同且最重的傷殘等級所對應的傷殘只有一處，按最重的傷殘等級所對應的保險金給付比例給付傷殘保險金；如果各處的傷殘等級完全相同或最重的傷殘等級所對應的傷殘有兩處或兩處以上，將該傷殘等級在原基礎上晉升一級（但最高晉升至第一級），并按晉升后的傷殘等級所對應的保險金給付比例給付傷殘保險金。同一部位和性質的傷殘，不能采用《標準》條文兩條以上或者同一條文兩次以上進行評定。對每一被保險人給付的保險金以本保險方案約定的該被保險人的保險金額為限，一次或累計給付的保險金達到該被保險人的保險金額時，保險公司對該被保險人的保險責任終止。

3.意外傷害住院醫(yī)療責任：被保險人因遭受意外傷害在二級以上（含二級）醫(yī)院或保險公司認可的其他醫(yī)療機構進行住院診療，對該被保險人實際發(fā)生并支出的、符合當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍的住院醫(yī)療費用，每次扣除免賠額100元后，對其余額的80%給付意外傷害住院醫(yī)療保險金。給付的意外住院醫(yī)療保險金以保險金額為限，在一年保險期內當被保險人一次或多次意外住院保險公司給付達到保險金額時，保險公司對該被保險人的保險責任終止。被保險人因無第三方責任導致的意外傷害住院事故，在住院期間同時診療疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用，區(qū)分意外和疾病發(fā)生的醫(yī)療費用，對于符合當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍的意外傷害醫(yī)療費用予以理賠，疾病醫(yī)療費用不予理賠。

4.責任免除（除外責任）

因下列情形之一，造成被保險人身故、傷殘或支出醫(yī)療費用的，保險公司不承擔給付保險金的責任：

（1）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害。

（2）被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施。

（3）被保險人自殺或故意自傷，但被保險人自殺或故意自傷時為無民事行為能力人的除外。

（4）被保險人猝死、精神和行為障礙。

（5）被保險人斗毆，服用、吸食或注射毒品。

（6）被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致的意外傷害。

（7）被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車。

（8）被保險人流產、分娩。

（9）被保險人的洗牙、牙齒美白、種植牙或鑲牙等牙齒保健和修復。

（10）被保險人因整容手術或者其它內、外科手術導致醫(yī)療事故。

（11）被保險人未噂醫(yī)囑私自使用藥物（但按使用說明的規(guī)定使用非處方藥不在此限）。

（12）被保險人參加潛水、跳傘、攀巖、探險、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動。

（13）戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或者武裝叛亂。

（14）被保險人在臺灣地區(qū)、香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)或中國境外診療；

（15）保險單中特別約定保險公司不承擔保險責任的事項：非應由本人支付的醫(yī)療費用（已經(jīng)由第三方承擔的醫(yī)療費用）當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險規(guī)定不予支付的其他事項。

（三）理賠流程。

1.報案。

一旦發(fā)生保險事故，被保險人或其受益人（代理人）應在事故發(fā)生后及時向保險公司報案，也可通過當?shù)氐闹袊藟郾ｋU公司下轄機構、網(wǎng)點協(xié)助辦理報案。統(tǒng)一服務電話：95519、0874-5758524

2.提出理賠申請

被保險人可通過直接辦理、委托辦理、協(xié)助辦理等方式向公司當?shù)胤种C構提出理賠申請。

3.提供理賠申請單證

申請人應根據(jù)申請賠付類別提供以下單證：

（1）被保險人因意外傷害身故，應由身故保險金受益人作為申請人提供的理賠申請單證，填寫保險金給付申請書，并提交下列相應的證明和資料：

①申請人身份證正、反兩面復印件；

②銷戶證明、醫(yī)學死亡證明、火化證明（三者選其二）；

③有關意外傷害事故的有關證明（由公安機關、檢察院、法院或醫(yī)院出具的意外證明書，如交通事故責任認定書）；

④填寫“第一順序法定繼承人關系證明”并加蓋公安部門或居民（村民）委員會或單位公章，并提供第一順序法定繼承人之間的授權委托書

⑤提供第一順序法定繼承人（包含被保險人父母、配偶、子女）身份證正、反兩面復印件（未成年人請?zhí)峁艨诒緩陀〖?，并指定其中一人作為保險金申請人；

⑥申請人指定存折（卡）的復印件。

（2）被保險人因意外傷害致殘，應提供的理賠申請單證：

①被保險人身份證正、反兩面復印件；

②醫(yī)院出院小結、疾病診斷證明書；

③有關意外傷害事故的證明（如交通事故責任認定書）；

④殘疾鑒定證明書；

⑤被保險人指定存折（卡）的復印件。

（3）被保險人遭受意外傷害致住院診療，申請意外住院醫(yī)療費用，應提供的理賠申請單證：

①被保險人身份證正、反兩面復印件；

②醫(yī)院出具的診斷證明、病歷、用藥清單、出入院證明；

③醫(yī)療費發(fā)票原件（或醫(yī)療費用報銷分割單），城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院支付結算單，住院費用總清單（用藥清單）最后一天的費用日清單；若用復印件報銷，所有醫(yī)療機構提供的復印件需加蓋報銷機構的公章

④被保險人指定存折（卡）的復印件。

（4）委托、協(xié)助辦理保險索賠，如由代理人（子女或親屬）辦理保險金申請事宜，還應提供以下資料：

①被保險人或受益人授權委托書或公證書等證明性文件；

②代理人的身份證原件和復印件。

4.保險金的賠付

（1）治療結束后30日內被保險人或受益人（代理人）應向保險公司當?shù)胤种C構申請理賠,若自保險事故發(fā)生之日起兩年內沒有提出理賠申請，即視為自動放棄權益，保險公司不再給付保險金。

（2）不斷提高參保人員理賠服務滿意度：

1.對1000元以上3000元以下凡責任明確、事實清楚，理賠材料齊全、無需調查的案件，在2-5個工作日內履行給付保險金義務。

2.對3000元以上10000元以下凡責任明確、事實清楚，理賠材料齊全、無需調查的案件，在5-10個工作日內履行給付保險金義務。

3.對10000元以上凡責任明確、事實清楚，理賠材料齊全、無需調查的案件，在5-15個工作日內履行給付保險金義務

中國人壽保險公司受理案件后，以短信形式將理賠給付信息發(fā)送給被保險人或受益人，并將賠款轉入被保險人或受益人指定賬戶。特殊情況需調查取證的賠案，最長不超過60日。并定期向有相關部門報送承保和理賠情況。

師宗縣2019年“幸福和諧晚年”老年人

意外傷害保險工作實施方案

按照《國務院關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35號、《全國老齡工作委員會辦公室、民政部、財政部、中國保險監(jiān)督管理委員會關于開展老年人意外傷害保險工作的指導意見》（全國老齡辦發(fā)﹝2016﹞32）及《曲靖市2019年“幸福和諧晚年”老年人意外傷害保險方案》等要求。為積極應對人口老齡化，大力發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)，有效緩解老年人群體因遭受意外傷害導致生活困難的難題。結合師宗實際，特制定本實施方案。

一、工作目標

通過深入開展多形式的宣傳活動，讓群眾知曉老年人意外傷害保險是積極應對人口老齡化帶來的意外身故、傷殘、意外醫(yī)療等方面社會風險，推進養(yǎng)老服務業(yè)和現(xiàn)代保險服務業(yè)融合發(fā)展，動員60周歲以上男性、55周歲以上女性人群積極投保。全縣2019年實現(xiàn)老年人口參加老年人意外傷害保險參保率達到老年人口總數(shù)的50%以上，具體任務如下：

師宗縣2019年老年人意外傷害保險參保任務分配表

二、工作原則

開展老年人意外傷害保險工作，應當堅持群眾投保自愿、群眾最大受益原則，正確引導群眾的保險理念，主動積極投保。

三、組織機構

為加強老年人意外傷害保險工作的組織領導，經(jīng)研究，成立領導小組，其組成人員如下：

組  長：陳文慧  縣人民政府副縣長

副組長：郎  紅  縣衛(wèi)生健康局局長

李漢英  中國人壽保險師宗縣支公司經(jīng)理

成  員：張唯喬  縣衛(wèi)生健康局副局長

周俊梅  中國人壽保險師宗縣支公司副經(jīng)理

各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處分管領導

領導小組下設辦公室，由中國人壽師宗支公司殷在坤擔任老年人保險工作辦公室主任，負責日常業(yè)務工作。

四、工作步驟

（一）2019年4月，召開全縣老年人意外傷害保險工作動員會，制定老年人意外傷害保險推進計劃及詳細的服務方案、工作流程、合同條款，啟動2019年老年人意外傷害保險投保工作。

（二）2019年5月31日前，完成全面收費工作。2019年6月1日—10日，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）將投保名單（含電子版）和保費匯總到中國人壽師宗縣支公司，以便及時進行出單，確保老年人意外傷害保險的連續(xù)性，全縣統(tǒng)一生效日期為2019年4月1日。

五、工作要求

（一）提高理賠時效性。中國人壽師宗縣支公司要認真聽取老百姓和老年人參保戶的建議與訴求，切實研究解決理賠工作中的困難問題，提高理賠工作的時效性和及時性。同時簡化理賠流程和手續(xù)，不斷提高對參保人員理賠服務的滿意度。

（二）各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處，中國人壽師宗縣支公司要進一步提高開展老年人保險工作的認識，加大理賠力度，加強協(xié)作，采取切實可行的辦法確保推動目標順利完成。

（三）加強業(yè)務知識培訓，廣泛宣傳老年人意外傷害保險政策，做到基層工作人員能準確把握政策，廣大老年人朋友能積極參加保險，不斷提高參保率。

（四）加強信息溝通，縣衛(wèi)生健康局、各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）和中國人壽師宗支公司、鄉(xiāng)鎮(zhèn)營銷服務部要加強協(xié)作，密切配合，定期建立信息、統(tǒng)計、工作進度通報制度，及時登記報送投保案例，認真提供理賠相關數(shù)據(jù)，力求每月書面信息通報反饋理賠開展情況。

六、工作經(jīng)費

為推廣老年人意外傷害保險，2019年老年人意外傷害保險以實有老年人口總數(shù)的50%為推動任務目標基數(shù),對完成任務的各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道），由縣衛(wèi)生健康局根據(jù)工作任務目標完成情況兌現(xiàn)工作經(jīng)費。

（一）完成低于任務目標基數(shù)50%的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）收費人員不兌現(xiàn)工作經(jīng)費；完成任務目標基數(shù)達到50%不足100%的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）收費人員按實收保費7%兌現(xiàn)工作經(jīng)費，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）相關經(jīng)辦部門按實收保費3%兌現(xiàn)工作經(jīng)費；（如XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)實有符合承保條件的老年人口5000人，任務目標基數(shù)為50%，即5000×50%=2500人；完成數(shù)低于任務目標基數(shù)50%，即低于2500人×50%=1250人，不予兌現(xiàn)工作經(jīng)費；完成數(shù)達到任務目標基數(shù)50%不足100%，即完成1250至2499人按實收保費的7%兌現(xiàn)工作經(jīng)費，下同。）

（二）完成任務目標基數(shù)100%（含）以上，120%（不含）以下的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）收費人員按實收保費10%兌現(xiàn)工作經(jīng)費，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）相關經(jīng)辦部門按實收保費4%兌現(xiàn)工作經(jīng)費；

（三）對完成任務目標基數(shù)120%（含）以上，130%（不含）以下的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）收費人員按實收保費15%兌現(xiàn)工作經(jīng)費，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）相關經(jīng)辦部門按實收保費4%兌現(xiàn)工作經(jīng)費；

（四）完成任務目標基數(shù)130%（含）以上的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）收費人員按實收保費18%兌現(xiàn)工作經(jīng)費，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）相關經(jīng)辦部門按實收保費4%兌現(xiàn)工作經(jīng)費；

（五）縣衛(wèi)生健康局按實收保費的2%兌現(xiàn)工作經(jīng)費，作為召開會議、宣傳、培訓費用。

七、參保政策（該政策請各單位留存，若無變動，不再另行發(fā)文；若有變動，另行發(fā)文通知）

（一）參保對象。男性年滿60周歲以上，女性年滿55周歲以上，戶籍在師宗縣的身體健康老人為被保險人。

（二）投保方式。以單位、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）社區(qū)（村委會）村（居）民小組或老年人協(xié)會，養(yǎng)老機構等為投保人為轄區(qū)內的老齡人投保。

（三）保險期間。保險期間為一年，自保險公司收取保費、辦理承保手續(xù)、簽發(fā)保險單的次日零時起至滿期日24時止，保險期滿后可以繼續(xù)投保。

（四）繳費標準:

保險費以人為單位，每人每年60元，其中，參保人自行承擔50元，中國人壽師宗縣支公司補貼10元。一個保單年度每人只能投保一份。

（五）保險賠付。意外傷害身故金：15000元/人/年；意外傷害傷殘金：15000元/人/年；意外住院醫(yī)療費：5000元/人/年；意外傷害住院醫(yī)療津貼：30元/天（90天/1次累計天數(shù)限額，180天/多次累計天數(shù)為限額）。

（六）籌資途徑及方式。

1.保險費由被保險人自行繳納，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）組織調查核實，應保盡保。

2.各級老齡組織與中國人壽師宗縣支公司建立聯(lián)合推動工作組，采取多種形式向各級機關、企事業(yè)單位、養(yǎng)老機構進行宣傳動員，動員各級機關、企事業(yè)單位、養(yǎng)老機構和個人出資為老齡人購買老齡人意外傷害保險。

（七）保險責任。主要指老年人群體因交通事故、火災、溺水、中毒、意外摔傷、高空摔落（落差范圍2米以上）等造成意外身故、意外殘疾、意外住院醫(yī)療費用支出。

1.意外傷害責任：被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180天內因該意外傷害導致身故的，按該被保險人的保險金額扣除已給付傷殘保險金后的余額給付身故保險金，保險公司對該被保險人的責任終止。

2.意外傷害殘疾責任：被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180天內因該意外傷害導致身體傷殘的，根據(jù)《人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準）》的規(guī)定，按該被保險人的保險金額乘以該處傷殘的傷殘等級所對應的保險金給付比例給付傷殘保險金。

當同一保險事故導致兩處或兩處以上傷殘時，僅按其中一處的傷殘等級給付傷殘保險金，如果各處的傷殘等級不完全相同且最重的傷殘等級所對應的傷殘只有一處，按最重的傷殘等級所對應的保險金給付比例給付傷殘保險金；如果各處的傷殘等級完全相同或最重的傷殘等級所對應的傷殘有兩處或兩處以上，將該傷殘等級在原基礎上晉升一級（但最高晉升至第一級），并按晉升后的傷殘等級所對應的保險金給付比例給付傷殘保險金。同一部位和性質的傷殘，不能采用《標準》條文兩條以上或者同一條文兩次以上進行評定。

對每一被保險人給付的保險金以本保險方案約定的該被保險人的保險金額為限，一次或累計給付的保險金達到該被保險人的保險金額時，保險公司對該被保險人的保險責任終止。

3.意外傷害住院醫(yī)療責任：被保險人因遭受意外傷害在二級以上（含二級）醫(yī)院或保險公司認可的其他醫(yī)療機構進行住院診療，對該被保險人實際發(fā)生并支出的、符合當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍的住院醫(yī)療費用，每次扣除免賠額100元后，對其余額的80%給付意外傷害住院醫(yī)療保險金。給付的意外住院醫(yī)療保險金以保險金額為限，在一年保險期內當被保險人一次或多次意外住院保險公司給付達到保險金額時，保險公司對該被保險人的保險責任終止。被保險人因無第三方責任導致的意外傷害住院事故，在住院期間同時診療疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用，區(qū)分意外和疾病發(fā)生的醫(yī)療費用，對于符合當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍的意外傷害醫(yī)療費用予以理賠，疾病醫(yī)療費用不予理賠。

4.意外傷害住院津貼責任：被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害在二級以上（含二級）醫(yī)院或保險公司認可的其他醫(yī)療機構住院治療，公司按本附加合同約定的住院日定額給付金額乘以實際住院日數(shù)給付保險金，但對每次住院的給付日數(shù)以90天為限。被保險人多次住院的，累計給付日數(shù)以180天為限。若被保險人本次住院治療與前次住院原因相同，并且前次出院與本次入院間隔不超過30天，則本次住院與前次住院視為同一次住院。

（八）責任免除。本保險保障責任中不承擔因意外傷害誘發(fā)的老年性疾病、慢性病責任。因下列情形之一，造成被保險人身故、傷殘，住院治療的保險公司不承擔給付保險金的責任：

1.保險單中特別約定保險公司不承擔保險責任的事項；

2.被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施；

3.投保人或受益人對被保險人的故意殺害、故意傷害；

4.被保險人故意犯罪、拒捕、自殺或故意自傷；

5.被保險人猝死；

6.被保險人斗毆、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

7.被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證或駕駛無有效行駛證的機動車輛；

8.被保險人未遵醫(yī)囑私自使用或服用藥物，但按使用說明的規(guī)定使用非處方藥不在此限；

9.被保險人的精神和行為障礙；

10.被保險人的洗牙、牙齒美白、正畸、烤瓷牙、種植牙或鑲牙等牙齒保健或修復；

11.戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；

12.核爆炸、核輻射或核污染；

13.被保險人在臺灣地區(qū)、香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)或中國境外診療；

14.保險單中特別約定保險公司不承擔保險責任的事項：非應由本人支付的醫(yī)療費用（已經(jīng)由第三方承擔的醫(yī)療費用）；

15當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險規(guī)定不予支付的其他事項。

（九）理賠流程。

1.報案。一旦發(fā)生保險事故，被保險人或其受益人（代理人）應在事故發(fā)生后及時向保險公司報案，也可通過當?shù)氐谋ｋU公司下轄機構、網(wǎng)點協(xié)助辦理報案。公司統(tǒng)一服務電話：95519、0874—5758524。

2.提出理賠申請。被保險人可通過直接辦理、委托辦理、協(xié)助辦理等方式向保險公司當?shù)胤种C構提出理賠申請。

3.提供理賠申請單證。申請人應根據(jù)申請賠付類別提供以下單證：

（1）被保險人因意外傷害身故，應由身故保險金受益人作為申請人提供的理賠申請單證，填寫保險金給付申請書，并提交下列相應的證明和資料：

①申請人身份證正、反兩面復印件；

②銷戶證明、醫(yī)學死亡證明、火化證明（三者選其二）；

③有關意外傷害事故的有關證明（由公安機關、檢察院、法院或醫(yī)院出具的意外證明書，如交通事故責任認定書）；

④填寫“第一順序法定繼承人關系證明”并加蓋公安部門或居民（村民）委員會或單位公章，并提供第一順序法定繼承人之間的授權委托書；

⑤提供第一順序法定繼承人（包含被保險人父母、配偶、子女）身份證正、反兩面復印件（未成年人請?zhí)峁艨诒緩陀〖?，并指定其中一人作為保險金申請人；

⑥申請人指定存折（卡）的復印件。

（2）被保險人因意外傷害致殘，應提供的理賠申請單證：

①被保險人身份證正、反兩面復印件；

②醫(yī)院出院小結、疾病診斷證明書；

③有關意外傷害事故的證明（如交通事故責任認定書）；

④殘疾鑒定證明書；

⑤被保險人指定存折（卡）的復印件。

（3）被保險人遭受意外傷害導致住院診療，申請意外住院醫(yī)療費用及津貼賠付，應提供的理賠申請單證：

①保險人身份證正、反兩面復印件；

②醫(yī)院出具的診斷證明、病歷、用藥清單、出入院證明；

③醫(yī)療費發(fā)票原件（或醫(yī)療費用報銷分割單），城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院支付結算單，住院費用總清單（用藥清單）最后一天的費用日清單；若用復印件報銷，所有醫(yī)療機構提供的復印件需加蓋報銷機構的公章

④被保險人指定存折（卡）的復印件。

（4）委托、協(xié)助辦理保險索賠，如由代理人（子女或親屬）辦理保險金申請事宜，還應提供以下資料：

①被保險人或受益人授權委托書或公證書等證明性文件；

②代理人的身份證原件和復印件。

4、保險金的賠付。

（1）治療結束后30日內被保險人或受益人（代理人）應向中國人壽保險公司當?shù)胤种C構申請理賠,若自保險事故發(fā)生之日起兩年內沒有提出理賠申請，即視為自動放棄權益，公司不再給付保險金。

（2）不斷提高參保人員理賠服務滿意度：

①對1000元以上3000元以下凡責任明確、事實清楚，理賠材料齊全、無需調查的案件，在2-5個工作日內履行給付保險金義務。

②對3000元以上10000元以下凡責任明確、事實清楚，理賠材料齊全、無需調查的案件，在5-10個工作日內履行給付保險金義務。

③對10000元以上凡責任明確、事實清楚，理賠材料齊全、無需調查的案件，在5-15個工作日內履行給付保險金義務。

公司受理案件后，以短信形式將理賠給付信息發(fā)送給被保險人或受益人，并將賠款轉入被保險人或受益人指定賬戶。特殊情況需調查取證的賠案，最長不超過60日。并定期向有相關部門報送承保和理賠情況。