各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處，縣直各單位：

經(jīng)縣人民政府同意，現(xiàn)將《師宗縣2018年“幸福和諧晚年” 老年人意外傷害保險工作實施方案》印發(fā)給你們，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、縣直各單位要切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，廣泛宣傳開展老年人意外傷害保險工作的重要意義，按照各自職責(zé)協(xié)調(diào)配合開展好老年人意外傷害保險工作，確保2018年5月30日前完成工作目標(biāo)任務(wù)，讓老年人享受幸福和諧的晚年。

師宗縣人民政府辦公室

2018年4月12日

（此件公開發(fā)布）

師宗縣2018年“幸福和諧晚年”老年人

意外傷害保險工作實施方案

按照《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35號）、《全國老齡工作委員會辦公室、民政部、財政部、中國保險監(jiān)督管理委員會關(guān)于開展老年人意外傷害保險工作的指導(dǎo)意見》（全國老齡辦發(fā)﹝2016﹞32）及《曲靖市2018莫按摩“幸福和諧晚年”老年人意外傷害保險方案》等要求。為積極應(yīng)對人口老齡化，大力發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，有效緩解老年人群體因遭受意外傷害導(dǎo)致生活困難的難題。結(jié)合師宗實際，特制定本實施方案。

一、開展此項工作的目的與意義

（一）全縣60周歲以上老年人已達5.18萬人，占戶籍人口總數(shù)的12.3%，其中80周歲以上的高齡老人7000多人，百歲老人11人，預(yù)計到2018年，全縣老年人口將突破5.3萬人，人口老齡化成上升趨勢。開展老年人意外傷害保險工作，是積極應(yīng)對人口老齡化帶來的養(yǎng)老、醫(yī)療等方面社會風(fēng)險，推進養(yǎng)老服務(wù)業(yè)和現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)融合發(fā)展的客觀需要。

（二）對建立健全多層次、多元化和多項目的老年保障體系進行補充和完善，提高老年人抵御意外風(fēng)險能力，保護老年人身心健康，提高老年人的生活質(zhì)量。

（三）減輕政府和個人負擔(dān)，發(fā)揮國有保險公司承擔(dān)社會責(zé)任、服務(wù)民生方面的優(yōu)勢和作用。

（四）在全社會營造關(guān)心、關(guān)注、關(guān)愛老年人的氛圍，通過保險機制的介入，打消社會群眾見義勇為時的顧慮，促進社會正能量的傳遞。

二、組織機構(gòu)

為加強老年人意外傷害保險工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)研究，成立此項工作領(lǐng)導(dǎo)小組，其組成人員如下：

組    長：楊貴森  縣人民政府副縣長

副組長：牛衛(wèi)民  縣老齡辦主任

               李漢英  中國人壽師宗縣支公司經(jīng)理

       成    員：各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）分管老齡工作領(lǐng)導(dǎo)

三、工作步驟

（一）制定實施方案。（2018年4月上旬）

（二）推動實施。（2018年5月底前）

師宗縣老年人意外傷害保險由師宗縣人民政府主導(dǎo)，縣老齡委、縣民政局等部門配合，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）推動實施。中國人壽師宗縣支公司負責(zé)制定老年人意外傷害保險推進計劃及詳細的服務(wù)方案、工作流程、合同條款、確保工作順利開展、有效防范各類風(fēng)險。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）要在2018年5月30日前全面完成收費工作，2018年6月1日—10日各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）老齡辦將投保名單（含電子版）和保費交到中國人壽師宗縣支公司團險部，以便及時進行出單操作。

（三）考核兌現(xiàn)工作經(jīng)費。（2018年12月底前）

為更大范圍推廣老年人意外傷害保險，使廣大老年人享受到黨和政府的關(guān)愛，為更多老年人提供堅實有力的保險保障與有關(guān)的老年人關(guān)懷服務(wù)，以2015年、2016年及2017年推動任務(wù)目標(biāo)為基數(shù)，對各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）按實收保費的5%給予工作經(jīng)費，社區(qū)（村委會）按實收保費的7%給予工作經(jīng)費；超額完成目標(biāo)任務(wù)的，超額部分按2%給予工作經(jīng)費。收繳工作結(jié)束后，根據(jù)工作任務(wù)目標(biāo)達成情況考核獎勵。

四、具體內(nèi)容

（一）參保對象。年滿60周歲以上（女性55周歲以上）戶籍在師宗縣的身體健康老人為被保險人。

（二）投保方式。以單位、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、社區(qū)（村委會）、村（居）民小組或老年人協(xié)會，養(yǎng)老機構(gòu)等為投保人為轄區(qū)內(nèi)的老齡人投保。

（三）保險期間。保險期間為一年，自保險公司收取保費、辦理承保手續(xù)、簽發(fā)保險單的次日零時起至滿期日24時止，保險期滿后可以繼續(xù)投保。

（四）繳費標(biāo)準(zhǔn)。保險費以人為單位，每人每年60元，其中，參保人自行承擔(dān)50元，中國人壽師宗縣支公司補貼10元。一個保單年度每人只能投保一份。

（五）保險給付。意外傷害身故金：15000元/人/年；意外傷害傷殘金：15000元/人/年；意外住院醫(yī)療費：5000元/人/年意外傷害住院醫(yī)療津貼：30元/天（90天/1次累計天數(shù)限額，180天/多次累計天數(shù)為限額）。

（六）籌資途徑及方式。

1.保險費由被保險人自行繳納，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）組織調(diào)查核實，確保不漏一人、應(yīng)保盡保。

2.各級老齡組織與中國人壽師宗縣支公司建立聯(lián)合推動工作組，采取多種形式向各級機關(guān)、企事業(yè)單位、養(yǎng)老機構(gòu)進行宣傳動員，動員各級機關(guān)、企事業(yè)單位、養(yǎng)老機構(gòu)和個人出資為老齡人購買老齡人意外傷害保險。

（七）保障責(zé)任。主要指老年人群體因交通事故、火災(zāi)、溺水、中毒、意外摔傷、高空摔落（落差范圍2米以上）等造成意外身故、意外殘疾、意外住院醫(yī)療費用支出。

1.意外傷害責(zé)任：被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180天內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身故的，按該被保險人的保險金額扣除已給付傷殘保險金后的余額給付身故保險金，本公司對該被保險人的責(zé)任終止。

2.意外傷害殘疾責(zé)任：被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180天內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身體傷殘的，根據(jù)《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》的規(guī)定，按該被保險人的保險金額乘以該處傷殘的傷殘等級所對應(yīng)的保險金給付比例給付傷殘保險金。

當(dāng)同一保險事故導(dǎo)致兩處或兩處以上傷殘時，僅按其中一處的傷殘等級給付傷殘保險金，如果各處的傷殘等級不完全相同且最重的傷殘等級所對應(yīng)的傷殘只有一處，按最重的傷殘等級所對應(yīng)的保險金給付比例給付傷殘保險金；如果各處的傷殘等級完全相同或最重的傷殘等級所對應(yīng)的傷殘有兩處或兩處以上，將該傷殘等級在原基礎(chǔ)上晉升一級（但最高晉升至第一級），并按晉升后的傷殘等級所對應(yīng)的保險金給付比例給付傷殘保險金。同一部位和性質(zhì)的傷殘，不能采用《標(biāo)準(zhǔn)》條文兩條以上或者同一條文兩次以上進行評定。

對每一被保險人給付的保險金以本保險方案約定的該被保險人的保險金額為限，一次或累計給付的保險金達到該被保險人的保險金額時，本公司對該被保險人的保險責(zé)任終止。

3.意外傷害住院醫(yī)療責(zé)任：被保險人因遭受意外傷害在二級以上（含二級）醫(yī)院或本公司認可的其他醫(yī)療機構(gòu)進行住院診療，對該被保險人實際發(fā)生并支出的、符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍的住院醫(yī)療費用，每次扣除免賠額100元后，對其余額的80%給付意外傷害住院醫(yī)療保險金。給付的意外住院醫(yī)療保險金以保險金額為限，在一年保險期內(nèi)當(dāng)被保險人一次或多次意外住院保險公司給付達到保險金額時，本公司對該被保險人的保險責(zé)任終止。

被保險人因無第三方責(zé)任導(dǎo)致的意外傷害住院事故，在住院期間同時診療疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用，區(qū)分意外和疾病發(fā)生的醫(yī)療費用，對于符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍的意外傷害醫(yī)療費用予以理賠，疾病醫(yī)療費用不予理賠。

4.意外傷害住院津貼責(zé)任：被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害在二級以上（含二級）醫(yī)院或本公司認可的其他醫(yī)療機構(gòu)住院治療，本公司按本附加合同約定的住院日定額給付金額乘以實際住院日數(shù)給付保險金，但對每次住院的給付日數(shù)以90天為限。被保險人多次住院的，累計給付日數(shù)以180天為限。若被保險人本次住院治療與前次住院原因相同，并且前次出院與本次入院間隔不超過30天，則本次住院與前次住院視為同一次住院。

（八）責(zé)任免除。本保險保障責(zé)任中不承擔(dān)因意外傷害誘發(fā)的老年性疾病、慢性病責(zé)任。因下列情形之一，造成被保險人身故、傷殘，住院治療的本公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任：

1.保險單中特別約定本公司不承擔(dān)保險責(zé)任的事項；

2.被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施；

3.投保人或受益人對被保險人的故意殺害、故意傷害；

4.被保險人故意犯罪、拒捕、自殺或故意自傷；

5.被保險人猝死；

6.保險人斗毆、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

7.被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證或駕駛無有效行駛證的機動車輛；

8.被保險人未遵醫(yī)囑私自使用或服用藥物，但按使用說明的規(guī)定使用非處方藥不在此限；

9.被保險人的精神和行為障礙；

10.被保險人的洗牙、牙齒美白、正畸、烤瓷牙、種植牙或鑲牙等牙齒保健或修復(fù)；

11.戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；

12.核爆炸、核輻射或核污染；

13.被保險人在臺灣地區(qū)、香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)或中國境外診療；

14.保險單中特別約定本公司不承擔(dān)保險責(zé)任的事項：非應(yīng)由本人支付的醫(yī)療費用（已經(jīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費用）；

15當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險規(guī)定不予支付的其他事項。

九、理賠流程

（一）報案。一旦發(fā)生保險事故，被保險人或其受益人（代理人）應(yīng)在事故發(fā)生后及時向本公司報案，也可通過當(dāng)?shù)氐谋竟鞠螺牂C構(gòu)、網(wǎng)點協(xié)助辦理報案。本公司統(tǒng)一服務(wù)電話：95519、0874—5758524。

（二）提出理賠申請。被保險人可通過直接辦理、委托辦理、協(xié)助辦理等方式向本公司當(dāng)?shù)胤种C構(gòu)提出理賠申請。

（三）提供理賠申請單證。申請人應(yīng)根據(jù)申請賠付類別提供以下單證：

1.被保險人因意外傷害身故，應(yīng)由身故保險金受益人作為申請人提供的理賠申請單證，填寫保險金給付申請書，并提交下列相應(yīng)的證明和資料：

（1）申請人身份證正、反兩面復(fù)印件；

（2）銷戶證明、醫(yī)學(xué)死亡證明、火化證明（三者選其二）；

（3）有關(guān)意外傷害事故的有關(guān)證明（由公安機關(guān)、檢察院、法院或醫(yī)院出具的意外證明書，如交通事故責(zé)任認定書）；

（4）填寫“第一順序法定繼承人關(guān)系證明”并加蓋公安部門或居民（村民）委員會或單位公章，并提供第一順序法定繼承人之間的授權(quán)委托書；

（5）提供第一順序法定繼承人（包含被保險人父母、配偶、子女）身份證正、反兩面復(fù)印件（未成年人請?zhí)峁艨诒緩?fù)印件），并指定其中一人作為保險金申請人；

（6）申請人指定存折（卡）的復(fù)印件。

2.被保險人因意外傷害致殘，應(yīng)提供的理賠申請單證：

（1）被保險人身份證正、反兩面復(fù)印件；

（2）醫(yī)院出院小結(jié)、疾病診斷證明書；

（3）有關(guān)意外傷害事故的證明（如交通事故責(zé)任認定書）；

（4）殘疾鑒定證明書；

（5）被保險人指定存折（卡）的復(fù)印件。

3.被保險人遭受意外傷害致住院診療，申請意外住院醫(yī)療費用及津貼賠付，應(yīng)提供的理賠申請單證：

（1）保險人身份證正、反兩面復(fù)印件；

（2）醫(yī)院出具的診斷證明、病歷、用藥清單、出入院證；

（3）醫(yī)療費發(fā)票原件（或醫(yī)療費用報銷分割單），新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民或城鎮(zhèn)職工住院支付結(jié)算單，住院費用總清單（用藥清單）最后一天的費用日清單；若用復(fù)印件報銷，所有醫(yī)療機構(gòu)提供的復(fù)印件需加蓋報銷機構(gòu)的公章

（4）被保險人指定存折（卡）的復(fù)印件。

4.委托、協(xié)助辦理保險索賠，如由代理人（子女或親屬）辦理保險金申請事宜，還應(yīng)提供以下資料：

（1）被保險人或受益人授權(quán)委托書或公證書等證明性文件；

（2）代理人的身份證原件和復(fù)印件。

（四）保險金的給付。

1.治療結(jié)束后30天內(nèi)被保險人或受益人（代理人）應(yīng)向本公司當(dāng)?shù)胤种C構(gòu)申請理賠，若自保險事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)沒有提出理賠申請，即視為自動放棄權(quán)益，本公司不再給付保險金。

2.凡責(zé)任明確、事實清楚，索賠材料齊全、無需調(diào)查的案件，本公司理賠部門在10個工作日內(nèi)處理賠案并將賠款轉(zhuǎn)入被保險人或受益人指定存折（卡），并以短信形式將理賠給付信息發(fā)送給被保險人或受益人。特殊情況需調(diào)查取證的賠案，最長不超過60天。

附件：師宗縣2018年“幸福和諧晚年”老年人意外傷害保險工作目標(biāo)任務(wù)表

附件：

師宗縣2018年“幸福和諧晚年”老年人意外傷害保險工作目標(biāo)任務(wù)表