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師宗縣區(qū)域內(nèi)各相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生單位、零售藥店:
按照《師宗縣人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于印發(fā)《師宗縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理實(shí)施方案》(試行)的通知》(師人社〔2016〕26號(hào))文件精神,現(xiàn)將師宗縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)有關(guān)事宜公告如下:
一、 受理范圍:
師宗縣區(qū)域內(nèi)零售藥店和門診。
二、 申報(bào)受理時(shí)間:
2018年5月7日至5月20日,過(guò)時(shí)不再受理。
三、 申報(bào)受理地點(diǎn):
師宗縣人力資源和社會(huì)保障局二樓師宗縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理
局稽核股(聯(lián)系人:楊猛,聯(lián)系電話:15187814082)。
四、申報(bào)受理時(shí)須提交的材料:
(一)協(xié)議藥店:
1.《零售藥店簽約申請(qǐng)表》(見(jiàn)附件1);
2.《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)》(GSP)(復(fù)印件,驗(yàn)原件);
3.購(gòu)房或租賃合同(復(fù)印件,驗(yàn)原件);
4.執(zhí)業(yè)藥師的資格證、注冊(cè)證、上崗證,其余工作人員的上崗證或工資名冊(cè)(復(fù)印件,驗(yàn)原件);
5.銷售醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄清單;
6.勞動(dòng)合同簽證名冊(cè)(復(fù)印件、驗(yàn)原件);
7.繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)單據(jù)(復(fù)印件、驗(yàn)原件);
8.內(nèi)部管理、藥品管理、財(cái)務(wù)管理等制度規(guī)定;
9.計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)購(gòu)置發(fā)票復(fù)印件。
(二)協(xié)議門診:
1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約申請(qǐng)表》(見(jiàn)附件2);
2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、《機(jī)構(gòu)代碼證》(復(fù)印件,驗(yàn)原件);
3.醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)或租賃合同、租賃憑證(復(fù)印件、驗(yàn)原件);
4.專業(yè)技術(shù)資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)(復(fù)印件、驗(yàn)原件);
5.設(shè)備清單,包括設(shè)備名稱、數(shù)量、購(gòu)進(jìn)時(shí)間,附設(shè)備發(fā)票復(fù)印件;
6.勞動(dòng)合同鑒證名冊(cè)(復(fù)印件、驗(yàn)原件);
7.繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)單據(jù)(復(fù)印件、驗(yàn)原件);
8.醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄清單;
9.內(nèi)部管理、藥品管理、財(cái)務(wù)管理等制度規(guī)定;
10.計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)購(gòu)置發(fā)票復(fù)印件。
五、辦理時(shí)限:
2018年6月8日前對(duì)審定結(jié)果進(jìn)行公示
六、本公告時(shí)間:
2018年5月7日至5月25日。
附件:1.協(xié)議零售藥店簽約申請(qǐng)表
2.協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約申請(qǐng)表
3.師宗縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)定項(xiàng)目及量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表
4.師宗縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理零售藥店綜合評(píng)定項(xiàng)目及量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表
附件1:
零售藥店簽約申請(qǐng)表
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藥店名稱 |
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詳細(xì)地址 |
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藥品經(jīng)營(yíng)許可證號(hào) |
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GSP認(rèn)證通過(guò)時(shí)間 |
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法定代表人 |
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手機(jī) |
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座機(jī) |
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醫(yī)保經(jīng)辦人 |
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手機(jī) |
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座機(jī) |
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駐店藥師 |
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藥師證號(hào) |
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承諾書(shū)
本人為藥店法定代表人,代表本店承諾如下:
1、所提供的申請(qǐng)材料及申請(qǐng)表所填寫(xiě)內(nèi)容真實(shí)、合法。
2、本店對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)、政策規(guī)定特別是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的管理規(guī)定已充分了解,并自愿遵守,如有違反,愿承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。 |
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法定代表人簽名:(藥店公章)
年 月 日 |
附件2:
醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約申請(qǐng)表
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 |
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詳細(xì)地址 |
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證號(hào) |
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì) |
○公立○非公立 |
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申請(qǐng)簽約類別 |
○住院 ○門診 |
醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別 |
○營(yíng)利○非營(yíng)利 |
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 |
○三級(jí)○二級(jí)○一級(jí) |
物價(jià)部門批準(zhǔn)的收費(fèi)類別 |
○一類價(jià) ○二類價(jià) ○三類價(jià) |
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法定代表人 |
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手機(jī) |
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座機(jī) |
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醫(yī)保經(jīng)辦人 |
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手機(jī) |
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座機(jī) |
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承諾書(shū)
本人為醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人,代表本機(jī)構(gòu)承諾如下:
1、所提供的申請(qǐng)材料及申請(qǐng)表所填寫(xiě)內(nèi)容真實(shí)、合法。
2、本醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)、政策規(guī)定已充分了解,并自愿遵守,如有違反,愿承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。 |
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法定代表人簽名:(機(jī)構(gòu)公章)
年 月 日 |
附件3:
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師宗縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)定項(xiàng)目及量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表 |
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序號(hào) |
評(píng)定項(xiàng)目及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) |
住院醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
分值 |
門診醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
分值 |
提交材料 |
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1 |
證照 |
(1)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》《機(jī)構(gòu)代碼證》齊全得15分; |
15 |
(1)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》齊全得15分; |
15 |
提交證照(復(fù)印件、驗(yàn)原件) |
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2 |
醫(yī)療業(yè)務(wù)用房建筑面積 |
(1)3000平方米以上,得10分; |
10 |
(1)80平方米以上,得15分; |
15 |
醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)或租賃合同、租賃憑證(復(fù)印件、驗(yàn)原件) |
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3 |
醫(yī)護(hù)人員情況 |
(1)注冊(cè)執(zhí)業(yè)于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)護(hù)人員總數(shù)40人以上,中職以上職稱的醫(yī)護(hù)人員10人以上,得15分; |
15 |
(1)醫(yī)護(hù)人員總數(shù)4人以上,中職以上職稱醫(yī)護(hù)人員2人以上,得15分; |
15 |
專業(yè)技術(shù)資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)(復(fù)印件、驗(yàn)原件) |
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4 |
核定病床數(shù)量 |
(1)40張以上,得5分; |
5 |
—— |
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《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本 |
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5 |
診療儀器情況 |
(1)1-10萬(wàn)元設(shè)備10臺(tái)(套)、10-50萬(wàn)元設(shè)備5臺(tái)(套)、50-100萬(wàn)元設(shè)備3臺(tái)(套)以上,得10分; |
10 |
(1)萬(wàn)元以上設(shè)備3臺(tái)(套)以上,得10分; |
10 |
自擬設(shè)備清單,包括設(shè)備名稱、數(shù)量、購(gòu)進(jìn)時(shí)間;附設(shè)備發(fā)票復(fù)印件 |
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6 |
簽訂勞動(dòng)合同情況 |
(1)員工簽訂勞動(dòng)合同達(dá)100%,得10分; |
10 |
(1)員工簽訂勞動(dòng)合同達(dá)100%得10分;(2)簽訂率80%(含)5分,以下得0分。 |
10 |
人力資源和社會(huì)保障部門審驗(yàn)的勞動(dòng)合同鑒證名冊(cè)(復(fù)印件、驗(yàn)原件) |
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7 |
參加社會(huì)保險(xiǎn)情況 |
(1)購(gòu)買社會(huì)保險(xiǎn)人員總數(shù)40人以上得15分;30人以上得10分;20人以上得5分。 |
15 |
(1)購(gòu)買社會(huì)保險(xiǎn)人員總數(shù)4人以上得15分,每缺一人扣5分,員工每缺一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)扣0.5分 |
15 |
繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)(醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、生育、失業(yè))單據(jù)(復(fù)印件、驗(yàn)原件) |
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8 |
配備基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)西藥和中成藥種類數(shù) |
(1)800種以上,得10分; |
10 |
(1)500種以上,得10分; |
10 |
自擬已標(biāo)識(shí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品總目錄 |
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9 |
信息系統(tǒng) |
有與醫(yī)保信息系統(tǒng)相配套的計(jì)算信息系統(tǒng)10分,不具備條件得0分 |
10 |
有與醫(yī)保作息系統(tǒng)相配套的計(jì)算信息系統(tǒng)10分,不具備條件得0分 |
10 |
購(gòu)置發(fā)票復(fù)印件 |
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分值合計(jì) |
100 |
分值合計(jì) |
100 |
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注: |
提交材料均需加蓋機(jī)構(gòu)公章。 |
附件4: |
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師宗縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理零售藥店綜合評(píng)定項(xiàng)目及量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表 |
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序號(hào) |
評(píng)定項(xiàng)目及量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) |
分值 |
需提交的相關(guān)證明材料 |
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1 |
證照 |
(1)持有《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)》(GSP)得20分; |
20 |
提供三證(復(fù)印件,驗(yàn)原件) |
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(2)缺少任意一個(gè)證照,得0分。 |
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2 |
設(shè)施設(shè)備 |
(1)經(jīng)營(yíng)面積達(dá)縣70、鄉(xiāng)鎮(zhèn)40平方米以上得15分; |
15 |
提交購(gòu)房或租賃合同(復(fù)印件,驗(yàn)原件) |
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(2)經(jīng)營(yíng)面積在縣60、鄉(xiāng)鎮(zhèn)30平方米以上得10分 |
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(3)其他情形,得0分。 |
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3 |
藥師及工作人員 |
(1)工作人員縣3人、鄉(xiāng)鎮(zhèn)2人以上得15分(含藥師)。 |
15 |
執(zhí)業(yè)藥師的資格證、注冊(cè)證、上崗證,其余工作人員的上崗證或工資名冊(cè)(復(fù)印件,驗(yàn)原件) |
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(2)工作人員縣2人、鄉(xiāng)鎮(zhèn)1人以上得10分(含藥師)。 |
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(3)其他情形,得0分。 |
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4 |
銷售醫(yī)療保險(xiǎn)藥品種類 |
(1)800種以上,得15分; |
15 |
銷售社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄清單 |
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(2)600以上,得10分; |
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(3)400以上,得5分,以下得0分。 |
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5 |
勞動(dòng)合同簽訂及參加社會(huì)保險(xiǎn)情況 |
(1)全部人員都簽訂合同,得10分,其他情形,得0分; |
20 |
勞動(dòng)合同簽證名冊(cè),參保繳費(fèi)單據(jù)(復(fù)印件,驗(yàn)原件) |
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(2)全部參加5種社會(huì)保險(xiǎn),得10分,每人每缺一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)扣0.5分 |
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6 |
內(nèi)部管理及網(wǎng)絡(luò)情況 |
(1)有健全的內(nèi)部管理、藥品管理、財(cái)務(wù)管理等制度,配備與基本醫(yī)療保險(xiǎn)軟硬件相匹配的計(jì)算機(jī)設(shè)備和專兼職人員,得15分; |
15 |
提交相關(guān)管理規(guī)定,購(gòu)置發(fā)票復(fù)印件 |
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(2)其他情形,得0分。 |
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7 |
合計(jì)分值 |
100 |
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注:藥店向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的紙質(zhì)材料需加蓋公章。 |